Atención Primaria (AP), Urgencias.

Odinofagia.

Enfoque individual

Antecedentes: tabaquismo hasta hace un mes, episodios de bronquitis, bocio multinodular en estudio. Absceso deltoides izquierdo desde hace un año, pendiente de cirugía. TPAL 1001. Medicación: anillo vaginal etonogestrel 0,120/ etinilestradiol 0,015 mg; broncodilatadores a demanda. Anamnesis: mujer de 26 años acude a urgencias de AP por odinofagia de dos días de evolución. En la recepción, presenta dolor súbito en muslo izquierdo, síncope, dolor torácico opresivo y disnea. Había consultado hacía un mes por disnea de esfuerzo. Exploración: Tensión arterial 100/50 mmHg; frecuencia cardíaca 118x’; saturación de oxígeno no valorable; glucemia 91 mg/dl. Confusa, pálida, diaforética. Pruebas complementarias: electrocardiograma: elevación ST V1-V2. Analítica: leucocitos 18.500 u/mcl; neutrófilos 14.980 u/mcl; D-dímero 5.796 ng/ml; troponina 381 pg/mL. Ecocardioscopia: dilatación de cavidades derechas. Angiotomografía: defectos de repleción rama principal izquierda y ramas segmentarias derechas.

Enfoque familiar y comunitario

Antecedentes familiares: Padre, infarto agudo de miocardio (45 años).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral masivo. Shock cardiogénico. Disfunción ventricular derecha. Amigdalitis.

Tratamiento y planes de actuación

Desde AP se activa código infarto e inician oxigenoterapia, sueroterapia, fentanilo, benzodiazepinas y traslado al hospital de referencia con inestabilidad hemodinámica, requiriendo noradrenalina. Por sospecha de TEP en paciente inestable, se realizó fibrinolisis emergente e intubación orotraqueal. Se descartó trombosis venosa profunda en extremidades inferiores. Por pico febril, sospecha de foco amigdalar o absceso en brazo, se inició amoxicilina/clavulánico.

Evolución

Buena evolución. Al alta, anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, suspender anticonceptivos y pendiente resultados de estudio de trombofilias.

Sospechar TEP desde AP en pacientes con clínica compatible (disnea, dolor torácico, síncope, dolor en MMII…) y factores de riesgo asociados (traumatismos, cirugías, cáncer, anticonceptivos hormonales, infecciones, tabaquismo, inmovilización…), es crucial para el diagnóstico de esta entidad, dada la morbimortalidad asociada. El síncope como forma de presentación clínica del TEP se asocia a inestabilidad hemodinámica o disfunción del ventrículo derecho. Especial atención a signos vitales (taquipnea, taquicardia, hipotensión, entre otros), escalas de probabilidad clínica, así como electrocardiograma compatible (signos de sobrecarga derecha, patrón s1q3t3, arritmias auriculares…) como herramientas básicas en AP.