Paciente de 50 años que acude al CAP por cefalea pulsátil frontoparietal derecha asociada a visión borrosa de ojo derecho, vómitos, fotofobia y sonofobia que no mejora con analgesia oral de 2 días de evolución.EVA 8/10.

Enfoque individual

AP: venas varicosas y escoliosis lumbar.
EF: consciente, orientada, pupilas isocóricas y normoreactivas, visión borrosa de ojo derecho, resto de pares craneales conservados, no dismetrías, fuerza y sensibilidad conservadas. Resto de exploración normal.
Dada la intensidad del dolor y los síntomas acompañantes se deriva a urgencias del hospital para valoración y pruebas complementarias oportunas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En urgencias se inicia analgesia endovenosa con buena respuesta y en TAC craneal aparecen signos radiológicos altamente sugestivos de trombosis venosa afectando al seno transverso derecho y a vena cortical tentorial ipsilateral adyacente.
Se realiza AngioTC de troncos supraaórticos que confirma defecto de repleción con signo del vacío a nivel del tercio posterior del seno longitudinal superior y tórcula, y de los senos venosos transversos y sigmoideos derechos, sin evidencia de contraste en la vena yugular interna derecha.
Signos radiológicos compatibles con la sospecha radiológica de trombosis venosa intracraneal.
Dx: Trombosis seno venoso cerebral.

Tratamiento y planes de actuación

Se ingresa en Neurología, se inicia anticoagulación y estudio de autoinmunidad. Tras estabilidad clínica se decide alta con RMN ambulatoria y seguimiento en consulta de Neurología.

Evolución

Actualmente pendiente de RMN y consulta.

La cefalea es una patología muy frecuente en Atención Primaria. Es muy importante hacer una buena anamnesis, exploración física y orientación diagnóstica, así como detectar signos de alarma para derivar a Atención Especializada y realizar pruebas complementarias necesarias.