Atención Primaria y urgencias hospitalarias 

Sí

Mujer de 54 años atendida por cambios de las características de su cefalea habitual y caída de párpado izquierdo.

Enfoque individual

Antecedentes personales:

No hábitos tóxicos. Migraña desde la infancia. Hiperlipemia mixta. E. de Crohn.

Anamnesis:

Mujer de 54 años, consulta por persistencia de cefalea, aparición de cervicalgia, y ptosis palpebral izquierda. TA >162/89. Discreta miosis ipsilateral normorreactiva.

Pruebas complementarias:

Pruebas de imagen torácicas anodinas.

TAC craneal: hematoma intramural en carótida interna izquierda.

AngioTAC: disección carotídea izquierda con oclusión completa.

Enfoque familiar y comunitario

El médico de familia precisó conocer en profundidad a la paciente para detectar cambios en su patología habitual.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La persistencia y los cambios de las características de la cefalea, la ptosis palpebral izquierda y la miosis ipsilateral sugirieron en un inicio un Sd. de Horner incompleto. Se descartó tumor de Pancoast. Posterior a pruebas de imagen torácicas, se practicaron TAC craneal y angioTAC para descartar patología carotídea, y se objetivó una disección carotídea interna izquierda con oclusión completa de la misma.

Tratamiento y planes de actuación

Se prescribió tratamiento anticoagulante en un hospital de tercer nivel.

Evolución

La paciente se mantuvo estable, con discreta cefalea, y se indicó un ECO-Doppler a los 3 meses para valorar retirada de ACO.

La disección de carótida es una entidad infrecuente, de difícil diagnóstico y habitualmente asintomática. Aparece entre los 35-50 años, afectando ambos sexos por igual. Puede ser consecuencia de un traumatismo cervical o espontánea por arteriopatía. En menos de un tercio el dolor es ipsilateral en cabeza, cuello y aparece Sd. de Horner parcial, que cursa ocasionalmente con AIT. La elevada sospecha clínica precisa indicar pruebas de imagen, que confirmarán el diagnóstico. No existe consenso acerca del tratamiento, con ACO o AAS. El 90% se resuelven sin secuelas, y con baja tasa de recurrencias.

La pericia del médico de família y la colaboración del segundo nivel ofrecen un diagnóstico adecuado. En Atención Primaria podemos orientar a partir de los cambios que presentan los pacientes y debemos saber cuándo sospechar lo infrecuente en beneficio del enfermo.