Comunicaciones: Casos clínicos

Mujer con ptosis e inestabilidad. Un caso de Atención Primaria (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Caso mixto, se inició en Atención Primaria y se confirmó en Atención Especializada.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mareos con párpado caído y sensación de pérdida de equilibrio de aparición brusca.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: mujer de 51 años con prótesis mitral mecánica normofuncionante. Doble lesión áortica moderada. Flutter auricular. en tratamiento con sintrom (según pauta), bisoprolol 2.5 mg.

Anamnesis: Refiere la paciente que esta mañana cuando se ha levantado de la cama, se ha notado mareada, con sensación de pérdida de equilibrio y no controlaba la motilidad de los ojos, notando que tenía el párpado superior derecho caído.

Exploración: CO y C, BEG, BH y P, normocoloreada, eupneica en reposo.

ACP: tonos arrítmicos, con soplos sistólico grado III y clic mecánico. MVC.

Neurológicamente: Presenta ptosis palpebral superior ojo derecho, con desviación de comisura bucal hacia la izq. y pérdida de equilibrio. Fuerza/sensibilidad conservadas en 4 extremidades. Cuando se termina de realizar el TAC craneal la sintomatología va remitiendo.

Pruebas complementarias:

Analítica: sin alteraciones. INR: 1.84, TP: 1.6.

TAC cráneo: parénquima cerebral de densidad tomográfica conservada con imagen hipodensa a nivel cerebelo izquierdo periférica, de aspecto antiguo. No signos de hemorragia, ni efecto masa. No desviación patológica de la línea media.

Enfoque Familiar

Mujer que vive con su marido, viven solos. Ambos independientes para sus ABVD.

Desarrollo

Juicio clínico: Accidente isquémico transitorio vertebrobasilar.

Diagnóstico diferencial: ACV hemorrágico, migraña, parálisis facial, meningitis, abscesos cerebrales, tumor cerebral, esclerosis múltiple, encefalopatía hipertensiva, convulsiones, hipoglucemia, trastorno por conversión. Diagnóstico diferencial de ptosis palpebral: miastenia gravis, distrofia miotónica, síndomre de Horner, parálisis oculomotora.

Tratamiento

Tratamiento y planes de actuación: tras ser valorada en consulta de cardiología y neurología continúa en tratamiento con sintrom, ajustando la dosis más estrechamente para evitar nuevo episodio de ictus.

Evolución

Tras realizar ajuste de sintrom, la paciente sigue asintomática, tiene estrecha vigilancia pos su médico de familia, y en revisiones por cardiología.

CONCLUSIONES

Ante un síntoma como la ptosis palpebral o el mareo, debemos de realizar una exploración neurológica completa, para poder descartar procesos leves y actuar con la mayor rapidez posible, y así evitar secuelas difícilmente corregibles.

Autores