Comunicaciones: Casos clínicos

Mujer de 20 años con parestesias distales en las manos e inestabilidad en la marcha (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente, mujer, de 20 años, que acudió a la consulta de su Médico de Familia refiriendo pérdida de fuerza con alteración de la marcha a nivel de MID, parestesias en manos y diplopia horizontal intermitente, de un mes de evolución. Refería catarro en los días previos. Había consultado en varias ocasiones en urgencias por clínica de mareos con giro de objetos.

Se decidió iniciar estudio por posible enfermedad desmielinizante, por lo que se contactó con Internista de Referencia.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Negaba antecedentes personales de interés.

Exploración física: Alteración de la marcha con ampliación de la base de sustentación, tandem posible, sin dismetría ni disdiacocinesia. Respuesta indiferente plantar derecha.

Pruebas complementarias: 

-Analítica con hemograma, bioquímica, TSH, Ac antinucleares, ECA, ácido fólico y serología sin alteraciones. Proteína C reactiva 8mg/L.

-Electrocardiograma, ecocardiografía sin alteraciones. 

-PL: Glucosa LCR 49mg/dl (en plasma 79mg/dl), Proteínas totales 34mg/dl, ADA 5.3U/L, 150 leu/µl, 99% mononucleares. Inmunoglobulina G>12.30mg/dl. ARN de enterovirus, Toscana, ADN de VHS, varicela-zóster negativos.

-Anatomía Patológica LCR: citología negativa para malignidad. 

-RMN: imágenes puntiformas a nivel supratentorial e infratentorial, con realce lineal tras contraste.

Enfoque familiar

Familia nuclear. Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva. Cumplimento de las funciones básicas de la familia, condiciones materiales y salud de integrantes.

Desarrollo

Fue preciso realizar un diagnóstico diferencial entre:

1. Encefalomielitis aguda diseminada: post-infeccioso, polisintomática. LCR, pleocitosis mononuclear con proteínas normales o aumentadas y glucosa normal o disminuida. BOC infrecuentes. RMN, lesiones en sustancia gris y blanca, que captan gadolinio y resolución en RMN de control.
2. Esclerosis múltiple: LCR, pleocitosis mononuclear en 25%. IgG LCR/IgG en suero superior a 0,77. BOC en 75%. RMN, lesiones múltiples en sustancia blanca. Demostración de difusión en tiempo y en espacio.

Tratamiento

Se trató con metilprednisolona 1 g /24 h iv durante 3 días y, posteriormente, con dexametasona vo a nivel ambulatorio.

Evolución

Se realizó un nuevo control con RMN: desaparición de las lesiones. La paciente se encontraba asintomática.

CONCLUSIONES

La paciente fue diagnosticada de Encefalomielitis Aguda Diseminada a tiempo, que con el control y tratamiento adecuados, se resolvió, a pesar del habitual desenlace drástico de dicha enfermedad. De ahí la importancia del diagnóstico precoz y la labor del Médico de Familia en cuanto a la valoración de síntomas.

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