Atención primaria / Endocrinología.

Edemas maleolares y palpitaciones de una semana de evolución.

Enfoque individual

Mujer de 43 años, alérgica a pirazolonas, con antecedentes patológicos de tuberculosis pulmonar a los 16 años. Acude a urgencias de atención primaria por edemas maleolares y palpitaciones de una semana de evolución. Exploración física: Eupneica. Saturación O2: 99 %. Presión arterial: 115/93mmHg. Auscultación cardiorrespiratoria: Rítmica a 130 lpm. MVC. Edemas pretibiales sin fóvea. No adenopatías. No bocio ni nódulos tiroideos.

Analítica: Hemograma: normal, Creatinina: 0,6 mg/dL(N), GPT: 26,4 U/L(N), GGT: 12,6 U/L(N),  TSH < 0,05 mUI/L(↓), T4 64.8 pmol/L(↑). ECG en urgencias: RS a 130 lpm; eje 60º; PR 0,16;  no alteraciones en la repolarización.

Diagnóstico sindrómico: hipertiroidismo.

Posteriormente se le realiza en consulta de endocrinología:

Anticuerpos TSI: positivos. Ecografía tiroidea: tiroides heterogéneo, sin nódulos significativos.

Diagnóstico definitivo: hipertiroidismo autoinmune por Enfermedad de Graves.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Las causas de edemas son múltiples: cardiológicas (insuficiencia cardiaca, cor pulmonale), metabólicas (hipoproteinemia, enfermedad renal, hepatopatía crónica); compresivas (síndrome vena cava superior, insuficiencia venosa, trombosis venosa, linfoma), enfermedades infecciosas,  etc. 

El edema sin fóvea de nuestra paciente nos permite reducir el diagnóstico diferencial a estos posibles diagnósticos: linfedema, mixedema, edema inflamatorio y edema de origen infeccioso.

Tratamiento y planes de actuación

Con el diagnóstico definitivo de Enfermedad de Graves debutado como Mixedema pretibial, se inicia tratamiento con propiltiouracilo 5mg/8h y propanolol 20mg.

Evolución

En controles posteriores, la paciente se encuentra asintomática, sin edemas y con frecuencia cardiaca normal.

El mixedema pretibial localizado,  como el que presentaba nuestra paciente, es un signo patognomónico del hipertiroidismo por Enfermedad de Graves; a diferencia del mixedema  generalizado del hipotiroidismo.

Pese a que los edemas en miembros inferiores son un motivo de consulta frecuente en atención primaria; la relevancia de nuestro caso es que la presentación de un mixedema como primer signo clínico de la enfermedad de Graves es poco frecuente y sólo un diagnóstico diferencial sistemático conseguirá llegar al correcto dictamen etiológico.