Comunicaciones: Casos clínicos

Mujer joven con sintomatología vaga (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Especializada

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Se trata de una mujer de 24 años que, a lo largo de cinco meses, acude a nuestra consulta en dos ocasiones, y otras dos veces a Urgencias Hospitalarias, refiriendo sendos picos febriles, uno de ellos catalogado de faringitis y otro como gastroenteritis. Además refiere dolor en hemiabdomen derecho durante el último mes, que trata con AINEs. No refiere vómitos y no ha notado cambios recientes del ritmo intestinal (tres deposiciones diarias sin productos patológicos). No ha perdido peso, ni ha presentado clínica de artritis, uveitis ni aftas.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Fue diagnosticada en tricotilomanía hace 5 años, y ha sido valorada por síndrome vertiginoso, siendo el estudio ORL normal. Fuma 10 cig/día, y su madre es diabética tipo 2 e hipertensa.

Exploración física:IMC 33 (obesidad I), peso 92Kg y talla 167 cm. Buen estado general y de hidratación. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en FID donde se palpa zona ligeramente indurada; peristaltismo de progresión presente sin signos de irritación peritoneal.

Analítica: destaca la elevación de reactantes de fase aguda, PCR y VSG.La ecografía abdominal informa de engrosamiento mural focal en FID, que podría corresponder a íleon terminal y ciego, compatible con cambios inflamatorios, y que coincide con la zona dolorosa.

Enfoque familiar

Hija única, trabaja en industria conservera, vive en medio rural.

Desarrollo

Con estos datos, nuestra presunción diagnóstica es de que se trate de una EIIC, por lo que la remitimos al Servicio de Digestivo para completar estudio. La colonoscopia confirma nuestra sospecha, informando de probable enfermedad de Crohn con afectación estenosante (A2L2B2).

Tratamiento

Inicialmente se pautó tratamiento con prednisona. Y se solicitó TC abdominal y entero RM, que corroboraron el diagnóstico de enfermedad de Crohn.

Evolución

Actualmente sigue tratamiento con Adalimumab semanal, con mejoría clínica, analítica y radiológica.

CONCLUSIONES

En algunas ocasiones, ante pacientes jóvenes con quejas inespecíficas de larga evolución, tendemos a infravalorar los síntomas. En muchos casos una anamnesis y exploración física adecuadas son claves para orientar un diagnóstico. Sin embargo, la masificación y burocratización de las consultas de Atención Primaria hace que no siempre podamos dedicar a cada paciente el tiempo necesario.

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