Atención Primaria y hospitalaria

Caso multidisciplinar

Fiebre diaria sin foco

Enfoque individual

• Antecedentes personales:
• BRDHH
• Neoplasia vesical T1aG3 en tratamiento RTU e instilaciones con BCG + mitomicina (rechazó cistectomía) ultimo ciclo finalizado dos semanas antes de la consulta sin complicaciones
• Tricoleucemia en remisión completa
• Anamnesis:
  • Varón de 88 años que consulta por fiebre vespertina, recurrente durante la última semana, sin foco infeccioso aparente. El inicio coincide 48h tras instilación de BCG por lo que se orienta como infección urinaria post-manipulación y se inició tratamiento antibiótico, ante la ausencia de mejoría reconsulta
• Exploración:
  • Buen estado general, palidez mucocutánea, normohidratada. Temperatura 37,6*C
  • Cardiovascular: tonos ritmicos, sin soplos ni roces, pulsos periféricos correctos
  • Respiratorio: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
  • Abdomen: anodino
  • Neurológico: sin focalidades. No meningismos.
• Pruebas complementarias
  • Analítica: Hemoglobina 66 g/L, VCM 75 fl, Leucocitos 5,7x109/L, Plaquetas citrato 80000/L, Ionograma correcto, Creatinina 235 mmol/L, Patrón colestasis disociada
  • Rx de t'orax y abdomen: normales
  • Inmunofenotipo: descarta tricoleucemia
  • Ecografía abdominal normal
  • TC abdominal: hígado con múltiples imágenes nodulares hipodensas en lóbulo derecho subcentimétricos
  • Hemocultivos x6 negativos
  • Hemocultivo bacter x2: negativo
  • Sedimentos de orina x2 negativos
  • Quantiferon positivo
  • Aspirado médula ósea: celularidad conservada. Cultivo micobacterias positivo para Mycobacterium Bovis
• l

Enfoque familiar

Buen soporte

Desarrollo

Diagnóstico diferencial:

• Hemorragia gastrointestinal crónica
• Reactivación de tricoleucemia
• Sepsis urinaria
• Tuberculosis diseminada 

Identificación problemas

- Dificultad acceso pruebas en atención primaria 

Juicio clínico:

Ante la clínica y el antecedente, se realizó un registro de temperatura, y se solicitó analítica urgente en la que se objetiva bicitopenia y patrón de colestasis disociada, por lo que se remite a hospital para transfusión de concentrados de hematíes y completar estudio. Las imagenes nodulas hepáticas en TC permitieron orientar el cuadro hacia la afectación tuberculosa, pero fue necesario el aspirado de médula ósea para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

• Se inicia tratamiento de tuberculosis activa, con pauta Isoniacida + Rifampicina + Etambutol

Evolución

El paciente evolucionó favorablemente, tras 2 semanas de inicio de tratamiento, la fiebre se resolvió.

Pensar en las implicaciones del tratamiento, y el estudio de patología desde atención primaria, pensando en la visión global.