Servicio de Urgencias.

Somnolencia.

Enfoque individual

Hombre de 56 años de edad, IAVD, con antecedentes de cardiopatía isquémica, HTA, obesidad y fumador activo, valorado previamente en Atención Primaria por somnolencia que se asoció a inicio de analgesia con opioides para patología vertebral, acude por disminución progresiva del nivel de consciencia de 48 horas de evolución.

La esposa refiere sensación de hipotermia e hiporexia asociada a polidipsia, poliuria, nicturia y somnolencia de dos semanas de evolución.

- En Exploración Física: Glasgow 14 (apertura ocular con la orden verbal, confuso pero obedece órdenes, somnoliento); Pupilas isocóricas y normorreactivas. Lenguaje poco fluido, bradipsíquico, sin afasias ni disartria.

- En Analítica Sanguínea destaca:

• Fallo Renal Agudo: FG 22.67; Urea 131; Cr 2.93. 
• Hiperglucemia: Glucosa 702.
• Acidosis Metabólica: pH 7.137; HCO3 10.7; Anion Gap 20.8 mmol/L; Lactato 2.78.

- En Uroanálisis: Cuerpos cetónicos +++; Glucosa +++; Proteínas +.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: Cetoacidosis Diabética secundaria a debut diabético. 
• Diagnóstico Diferencial: ACV; Rabdomiolisis; Insuficiencia renal o hepática; Pancreatitis; Intoxicación por salicilatos, fármacos (sedantes, corticoides, diuréticos) o etanol.

Tratamiento y planes de actuación

1. Se inicia bolo de 14 UI de insulina y 1000 ml de Suero Salino Fisiológico (SSF) al 0,9%.
2. Se perfunden 50 UI de insulina en 250 ml de SSF a 6 ml/h más 1000 ml de SSF en la segunda hora.
3. Se realiza sondaje vesical con diuresis de 500 ml durante ingreso en Urgencias.
4. Se avisa a UCI para valoración del paciente que decide ingreso a su cargo.

Evolución

Tras 3 días de ingreso en UCI con fluidoterapia intensiva y perfusión de insulina y, una vez corregida la acidosis metabólica, ingresa en planta de Medicina Interna evolucionando favorablemente y recibiendo educación diabetogénica. Tras estabilización clínica es dado de alta.

En ocasiones, cuando se interroga a un paciente sobre sus síntomas y existe una causa probable dejamos de profundizar en otros detalles. Con este caso, se pretende destacar el imprescindible papel que desempeña una buena anamnesis realizada de forma sistemática siempre.