• Llamada del 112 que verbaliza: «posible síndrome neuroléptico maligno».

Enfoque individual

• Hombre de 78 años, fumador de 1 paquete/día. Hipertenso, diabético, enfermedad Alzheimer e incontinente urinaria. Tratamiento: memantina 20 mg, rivastigmina 9,5 mg, sertralina 50 mg, valsartan 80 mg, metformina de 1000 mg y esomeprazol 40 mg.
  
  Al llegar a domicilio la esposa del paciente refiere que lleva más de doce horas con tiritonas que no logra contener con paracetamol, disminución de la orina y que ha dejado de hablar en las últimas horas.

  Exploración clínica: Mal estado general. Glasgow de 9. Inconsciente que realiza apertura ocular al dolor, tiene sonidos incoercibles y localiza el dolor. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas con nistagmo horizontal a la derecha. Palidez y frialdad cutánea. No se logra tomar tensión arterial, temperatura ni saturación. Pulso carotídeo 119 lpm, glucemia capilar > 500 mg/dl.  Auscultación pulmonar murmullo vesicular.

Enfoque familiar y comunitario

Enfoque familiar y comunitario: Vive con su esposa. Dependiente para todas las actividades de la vida diaria. Disminuido Abdomen: Sin hallazgos significativos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Shock distributivo, shock obstructivo, estatus epiléptico, Hiperglucemia hiperosmolar.

Tratamiento y planes de actuación

Se administra vía venosa 4 mg de diazepam en bolos con la que ceden las convulsiones. Insulina rápida hasta 30U, suero salino y glucosado hasta 700 ml. Mascarilla Venturi a 8 litros y sondaje uretral. En UVI-móvil: electrocardiograma: taquicardia ventricular monomorfa. Se decide cardiovertir con posterior taquicardia supraventricular. 

Evolución

El paciente fallece en domicilio.

La incertidumbre clínica es intrínseca a la actividad médica. No solo depende de los límites de la ciencia sino que está condicionada por el entorno médico legal, biológico, ético, sociopolítico y cultural, haciendo de la certidumbre una meta utópica. La incertidumbre aumenta cuando no hay una orientación diagnóstica clara y no podemos excluir etiologías más trascendentales, siendo más evidente en atención primaria y más aún en la  atención a  domicilio.

Como médicos de familia nos enfrentamos a la tarea de reconocer y manejar enfermedades en estadios precoces, ver pacientes con patologías y trastornos que desafían las categorías diagnósticas definidas. Otras veces les toca suplir urgencias con pocos recursos en sitios recónditos cuando el paciente ha aguantado mucho tiempo los síntomas y la gama diagnóstica se hace igual de dispersa