Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Dolor torácico, expectoración verdosa.

Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES: Hombre de 40 años, consumidor de heroína por vía parenteral, fumador 10 cig/día, portador activo VHC.

ANAMNESIS: acude por dolor centrotorácico que empeora con el decúbito desde hace 7 días, tos con expectoración verdosa, sin fiebre termometrada. No otros síntomas, niega consumo estos días. Ante clínica y exploración se deriva a urgencias diagnosticándose de neumonía basal acompañado de derrame pleural derecho sin criterios de ingreso (CURB-65 1 punto). Se avisa telefónicamente para revisión, presentando empeoramiento clínico, solicitándose control radiológico

EXPLORACIÓN FÍSICA: Tª 36 ºC, TA 110/60 mmHg, Frecuencia respiratoria 20 rpm, frecuencia cardiaca 90 lat/min, saturación O2 93%, consciente y orientado, regular estado general, pálido y sudoroso. Auscultación pulmonar con hipoventilación pulmón derecho hasta campos superiores con roncus en base. Resto de exploración normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica: función renal normal, transaminasas elevadas, PCR 139 mg/L, leucocitos 15.730 (N 80%), fibrinógeno 550 mg/dL, pH 7.87, Ac VIH negativos.

ECG: ritmo sinusal a 100 lat/min, sin ascensos ni descensos del ST.

Rx tórax control: importante hidroneumotórax derecho.

Líquido pleural: no desarrollo microbiano de bacterias, micobacterias y hongos, bioquímica normal.

Enfoque familiar y comunitario

familia disfuncional a consecuencia de la drogadicción del paciente, en la que la madre es el soporte principal, agotada por el comportamiento errático del hijo. Paciente difícil en consulta, intentándose un abordaje individualizado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLÍNICO: Hidroneumotórax derecho tras complicación de neumonía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: causas neoplásicas (linfoma, cáncer pulmón), causas infecciosas (tuberculosis, hongos parásitos, en ADVP stafilococos aureus y anaerobios).

IDENTIFICACIÓN PROBLEMAS: ante un paciente inmunodeprimido y con incumplimiento terapéutico la mejor opción hubiese sido el ingreso desde un inicio para mejor control clínico.

Tratamiento y planes de actuación

ingreso en cirugía cardiotorácica insertando drenaje pleural tipo pleurocath, tratamiento antibiótico con amoxicilina clavulánico.

Evolución

Mejoría tras ingreso, siguiendo revisiones peródicas en consulta de primaria y neumología por persistencia de pequeño derrame pleural.

Importantísimo el papel del médico de familia por conocer a sus pacientes, sabiendo que al tratarse de un paciente de riesgo y con mala adherencia terapéutica las probabilidad de presentar complicaciones era mayor, motivo por el que insistió en valorarlo y pedir radiografía de control a las 4-6 semanas.