Comunicaciones: Casos clínicos

Neumonía típica en un caso atípico. Por cierto Dr., no me vuelvo a vacunar (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 75 años que acude por fiebre de 39 de dos días de evolución, que se acompaña de tiritona, esputo purulento y tos.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Como AP: Adenocarcinoma de próstata, Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión arterial.

Presenta fiebre alta de dos días de evolución que cede con antitérmico, tiritona, esputo purulento, tos y malestar general.

Exploración: AR: Crepitantes en campo superior izquierdo, saturación 97%, TA 130/80mm Hg FC 95x FR 13X

Rx Torax: Infiltrado en LSI

Enfoque familiar

No existían casos de infección respiratoria concomitante en otros miembros de la familia. El paciente insiste en relacionar la neumonía con el antecedente previo de vacunación tres días antes del inicio de la clínica, por lo que manifiesta su negativa a vacunarse en próximos años, a pesar de explicarle que no está relacionado.

Desarrollo

Orientación diagnóstica: Neumonía típica.

Tratamiento

Amoxicilina 1g/8h, Paracetamol 1g/8h.

Plan de actuación: Tratamiento domicilario ya que el paciente no presentaba disnea, sus constantes eran correctas y el paciente era autónomo y comprendía el tratamiento. Se insiste en normas de reconsulta, insistiendo en que acuda si persite fiebre alta a pesar de antitérmico y/o disnea.

Evolución

El paciente, tal y como se le indicó, dado que a pesar de tratamiento tras cuatro días persiste la fiebre alta, reacude al centro.
Dada la mala evolución, se deriva a urgencias para tratamiento ev y observación.

Inician tratamiento endovenoso con levofloxacino, tras dos dosis persiste la fiebre. Se realiza Rx de torax objetivando atelectasia en LSI por lo que se solicita Tac torácico, que objetiva Neumonía lobar izquierda de causa obstructiva por material mucoso asociado a pequeños fragmentos metálicos a nivel del bronquio correspondiente a LSI, valorar fragmentos de prótesis dentaria y/o amalgama.

Se realiza toracotomía izquierda, lobectomía superior y linfadenectomía mediastínica.

CONCLUSIONES

Este caso, representa y reafirma la importancia de facilitar normas de reconsulta al paciente. La necesidad de derivar ante una mala evolución, y ante la presencia de una atelectasia, estudio mediante TAC para buscar el origen, que en este caso es algo tan curioso como una broncoaspiración por amalgama dental. 

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