Centro de Atención Primaria (AP) Rural.

Tos y disnea.

Enfoque individual

Hombre de 35 años. Vive en España desde hace 4 años. Fumador. No refiere antecedentes patológicos de interés. Acude a su centro de AP por tos poco productiva, con cierta dificultad respiratoria, sin fiebre de 7 días de evolución. Su médico de AP lo orienta como bronquitis e inicia analgésicos, broncodilatadores. Reconsulta a los 5 días por empeoramiento, con fiebre de 38 ºC y disnea de moderados esfuerzos.

Examen Físico en la reconsulta: Temperatura 37,3ºC, Frecuencia Cardíaca 130 lpm, Frecuencia Respiratoria 20 rpm, Tensión Arterial 115/77 mmHg, SatO2 94%. No adenopatías periféricas. Auscultación pulmonar: hipoventilación generalizada, algún crepitante en campos inferiores, no roncus ni sibilancias. Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Ante el empeoramiento clínico y sospecha de neumonía se decide derivación hospitalaria para pruebas complementarias.

Exámenes complementarios: Radiografía de tórax: infiltrados intersticiales difusos parahiliares. ECG: Taquicardia sinusal. PCR SARS-CoV2, VRS y Gripe negativos. TAC torácico: infiltrados en vidrio deslustrado difuso, compatible con neumonía atípica. En analítica sanguínea destaca elevación de reactantes de fase aguda y leve anemia.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Orientación diagnóstica: Neumonía atípica.

Diagnóstico diferencial: Asma, bronquitis aguda o crónica, neumonía, sarcoidosis, carcinoma bronquial, psicógena, neumoconiosis, embolia pulmonar, alveolitis alérgica extrínseca, insuficiencia cardíaca.

Tratamiento y planes de actuación

Recibe oxigenoterapia y tratamiento dirigido. 

Evolución

Ingresa en planta de neumología por hipoxemia en contexto de neumonía atípica, dando positivo para VIH. Diagnóstico citológico mediante tinción de plata positivo para Neumocystis Jirovecii. Recibe oxigenoterapia y tratamiento dirigido. Presenta buena evolución siendo dado de alta a los 13 días con seguimiento en consultas externas de infecciosas y AP.

Conclusiones: La anamnesis y una exploración física adecuada son fundamentales para orientar un diagnóstico sobre todo en AP rural, donde las pruebas complementarias pueden tener difícil acceso. Además, en este caso, al ser una persona joven e inmigrante, es importante una anamnesis exhaustiva, abordando la condición sexual y sus prácticas. La neumonía por Pneumocystis es una infección oportunista que se observa en pacientes inmunodeprimidos presentando un patrón típico de fiebre, tos y disnea progresiva que puede dar lugar a insuficiencia respiratoria. Puede ser la manifestación inicial del síndrome de inmunodeficiencia adquirida en los portadores que desconocen su condición.