Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Daniel de 19 años, NAMC, refiere disnea brusca en reposo y dolor torácico en hemitórax izquierdo, no irradiado, opresivo, que aumenta con la inspiración profunda, asociado a sudoración sin mareo ni palpitaciones. No refiere tos, fiebre ni clínica respiratoria los días previos. Niega sobreesfuerzo o traumatismo previo, aunque practica kárate a diario.
TA: 100/60, FC 85 lpm, FR 24 rpm, SatO2 94%, afebril. Normohidratado y normoperfundido. ACP normal. Abdomen: anodino. MMII: sin signos de TVP. Dolor a la palpación en tercer espacio intercostal izquierdo a punta de dedo. ECG: normal. Ecografía: ausencia de deslizamiento pulmonar en hemitorax izquierdo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

ID: neumotórax espontáneo. 
Se deriva al Servicio de Urgencias Hospitalarias, donde se descarta origen coronario o TEPA.
Se aprecia leve colapso pulmonar izquierdo en radiografía de tórax en espiración forzada.

Tratamiento y planes de actuación.

Se administra Enantyum iv y se decide ingreso para observación y control del dolor, sin precisar tubo de tórax ni otras medidas invasivas. 

Evolución

Dada la buena evolución, se da de alta a los 3 días con radiografía de control.