Atención Primaria.

Fiebre.

Antecedentes personales: varón de 55 años exfumador, HTA, DM 1 de 25 años de evolución, amputación infracondílea de MID 2013.

Anamnesis: úlceras 2.º y 3.er dedo del pie izquierdo con curas según pauta de Cirugía Vascular. Un mes más tarde por fiebre elevada y necrosis húmeda del 2.º dedo (desarticulado) y 3.ero con pulso pedio presente, sin celulitis ni linfangitis, se deriva a Cirugía Vascular, que realiza amputación abierta TMT del 2.º y 3.er dedo. Dos meses más tarde comienza con úlcera en 1.er dedo y talón, se pauta tratamiento antibiótico oral y curas locales. Veinte días más tarde comienza con fiebre, tiritona y sudoración, ante sospecha de sepsis se deriva urgente al hospital.

Exploración física: MII pulso femoral, poplíteo y pedio positivos, lecho de amputación 2.º y 3.er dedo con buen aspecto, necrosis húmeda del 1.er dedo (desarticulado), exposición de bordes óseos con escaso drenaje purulento y mal olor. Eritema circundante en base del dedo sin extensión a dorso del pie, no dolor a la palpación plantar.

Pruebas complementarias: analítica: anemia, aumento de RFA, PCR y procalcitonina, gasometría venosa: pH 7,42, lactato normal. Cultivo absceso positivo para aerobios (Pseudomonas A, Providencia R y Proteus V), anaerobios negativo.

Ciclo vital familiar: matrimonio sin hijos, en el que la mujer asume el rol de cuidadora principal.

Nivel socioeconómico: trabajador cualificado manual con incapacidad total, por la que recibe pensión contributiva.

Juicio clínico: úlcera neuropática.

Diagnóstico diferencial: úlcera neuroisquémica.

Identificación de problemas: mal control metabólico y autocuidado por no conciencia de enfermedad, poco colaborador, alto grado de dependencia y falta de recursos socioeconómicos para calzado adecuado.

Ingresa para tratamiento antibiótico y realización de pruebas de imagen de cara a actitud terapéutica. Pendiente angioTAC MMII ante ausencia de pulsos distales.

Necrosis húmeda en antepié con mal perforante plantar. Isquemia crónica grado IV MII.

El uso de calzado inadecuado es la causa más frecuente de úlceras en los pies y en el tratamiento debe controlarse especialmente el exceso de presión. El diagnóstico precoz y las pautas de prevención primaria y secundaria sobre las lesiones en el pie diabético pueden llegar a reducir hasta un 85% las amputaciones.