Enfoque individual

Paciente varón de 50 años. 
No alergias medicamentosas.
No factores de riesgo cardiovascular modificables.

Antecedentes médicos: síndrome cérvico-braquial en seguimiento por Rehabilitación y consulta del dolor. 

Exploración física: normal.

Enfermedad actual: paciente asintomático en su totalidad que en una revisión analítica rutinaria se observa una alteración del colesterol y del perfil hepático (elevación de transaminasas con previas normales). Se cita para realizar ecografía clínica próximo día en consulta.

Pruebas complementarias: 

- Analítica: 
Glucosa 128 mg/dL
Creatinina 0.65 mg/dL
Colesterol 239 mg/dL (HDL 58, TG 165, LDL 148)
Ácido úrico 7.4 mg/dL
Bilirrubina total 0.8 mg/dL
GOT 66 U/L
GPT 74 U/L
GGT 319 U/L
Proteinas totales 8.5 g/dL

- Ecografía clínica: imagenes hiperecoicas múltiples en parenquima hepático. No masas, no hepatomegalia.

Hallazgos ecográficos

En la ecografía clínica se observaron imágenes hiperecoicas múltiples en todo el parénquima hepático, mala calidad de la imágen pero suficiente para identificar las lesiones parenquimatosas compatibles con malignidad. Se necesitan pruebas más sensibles y específicas para filiar diagnóstico.

Pruebas complementarias

Analítica ingreso: continua elevación de transaminasas y colesterol, marcadores tumorales negativos, hormonas normales, hemograma normal. 

TAC trifásico hígado: en ambos lóbulos hepáticos se identifican múltiples lesiones hipodensas de contornos no bien definidios. de distintos tamaños apreciándose en fase portal realce de algunas de las lesiones, hallázgos que nos obligan a descartar como primera osibilidad metástasis hepática. Resto normal. 

Ecografía reglada: imágenes hiperecoicas múltiples en ámbos lóbulos hepáticos. Se realiza RMN para terminar de filiar lesiones

RMN: lesiones compatibles con lipomatosis múltiple. Se descarta malignidad de las lesiones.  
 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: 
- Lesiones parenquimatosas a descartar metástasis hepáticas. 
- Lipomatosis múltiple.

Diagnóstico diferencial: 
- Metástasis hepáticas.

Tratamiento y planes de actuación

Tras los hallazgos en la ecografía clínica en centro de salud se solicita TAC urgente y se contacta con médico internista de enlace para comentar el caso. Se programa ingreso para estudio precoz de lesiones hepáticas. 

Se realiza las pruebas complementarias necesarias durante el ingreso, se descarta patología grave urgente y se da el alta al paciente con cita en consultas externas de Medicina Interna para seguimiento. 

Evolución

El paciente se encunetra asintomático, vida normal y sin ninguna complicación hasta el momento.