Atención Primaria y Comunitaria

Hombre de 36 años que acude a consulta por dolor de hombro izquierdo.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Sin AP médicos. Alergia a Amoxicilina - Ácido Clavulánico.

Tratamiento habitual: No toma tratamiento habitual.
El paciente acude a consulta porque presenta desde hace 1 semana dolor en hombro izquierdo que comenzó mientras estaba trabajando, acudió entonces a Urgencias y fue diagnosticado como una Tendinitis. Vuelve a nuestra consulta porque el dolor persiste a pesar de Ibuprofeno y asocia además fiebre de hasta 38 ºC.

Se decide realizar Rx de hombro izquierdo para valorar estructuras óseas. La Rx resulta normal.
Dado el empeoramiento de la clínica se realiza Ecografía a pie de cama: Vena axilar izquierda imposible de colapsar, sin captación de flujo y Doppler.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tras resultado se deriva al paciente a Urgencias y desde ahí se deriva al Servicio de Cirugía Vascular con el siguiente diagnóstico: Trombosis venosa profunda de la vena subclavia cefálica proximal y axilar proximal del brazo izquierdo.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente ingresa en Cirugía Vascular donde realizan «Fibrinolisis de trombosis Axilo-Subclavio izquierda» y «Angioplastia de estenosis en subclavia distal izquierda».

Evolución

Dos días después de la intervención el paciente es dado de alta con Enoxaparina 80 mg.

Antes de centrarnos en la importancia de la Trombosis Venosa profunda, queremos recalcar la importancia de reexplorar y revalorar a los pacientes en nuestras consultas de Atención Primaria. El paciente fue diagnosticado de una Tendinitis en un inicio pero posteriormente visto el empeoramiento y con las herramientas que manejamos en Atención Primaria pudimos llegar al diagnóstico final.
Mediante este caso queremos también recalcar la importancia de la Ecografía en el ámbito de la Atención Primaria sobre todo a la hora de agilizar un diagnóstico. Nos podrá ayudar a hacer una aproximación diagnóstica y a decidir una forma de actuación, de manera rápida y sencilla, además de ser una técnica inocua y no dañina para la salud de nuestros pacientes.