Enfoque individual

APP: Lupus Eritematoso Sistémico cutáneo articular y  Síndrome Sjögren.
Mujer de 40 años con epigastralgia, acompañada de cuatro vómitos alimenticios en domicilio, sin alteraciones del ritmo deposicional ni otra sintomatología acompañante. Tiene visitas previas a su MAP por cuadros similares, y acude a urgencias en tres ocasiones por lo que se decide ampliar estudio ante la persistencia clínica

Consciente, orientada, palidez generaliza, afectada por el dolor.

Campos ventilados. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos

Abdomen blando, depresible, doloroso en epigastrio y en hipocondrio derecho, sin irradiación, Murphy dudoso, Blumberg y Mac Burney Negativos. Peristaltismo positivo. No visceromegalias ni hernias.

Extremidades simétricas sin edemas.

Hemograma, bioquímica y coagulación sin alteraciones

Rx Tórax:   sin patología aguda cardiaca, en parénquima ni en pleura pulmonares.

Rx Abdomen: Asas de delgado en marco cólico derecho. Gas en marco cólico izquierdo. (No describen anormalidades).

Ante la confusión y la falta de concordancia entre exploración física y síntomas, se decide la realización de TAC Abdominal que se informa como:  Situs inverso de órganos intraabdominales. Imagen hipodensa de aspecto pseudocoleccionado subdiafragmático derecho. Dx: masa subdiafragmática.

Revisando su historial médico existía una ecografía realizada hacía cuatro años por los dolores abdominales cólicos repetitivos, donde se establecía el diagnóstico de situs inverso, pero no había sido comunicado a la paciente ni constaba en las notas del historial.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Infarto de bazo y hemoperitoneo de 450cc

vólvulo, absceso

Identificación de problemas: La paciente no tenía conocimiento de su antecedente lo que derivó en un retraso en su abordaje y diagnóstico.

Tratamiento y planes de actuación

Esplenectomía total.

Evolución

Se recuperó satisfactoriamente y tuvo conocimiento de su antecedente/peculiaridad anatómica.

La comunicación no es algo que añadimos a la práctica clínica… es el hilo invisible que la sostiene.

Si un antecedente tan determinante no se registra, no se comparte o no se pregunta, el riesgo de error aumenta. Este caso enfatiza lo esencial e importante de una correcta valoración de la persona de manera íntegra y de establecer una comunicación efectiva donde el paciente es el principal actor de su salud y por tanto debe ser informado de forma efectiva.