Atención Primaria domiciliaria.

Ortopnea y edemas.

Enfoque individual

Varón de 93 años con ceguera y antecedente de trombosis retiniana en tratamiento con ácido acetilsalicílico, que vive sólo en un caserío en el campo sin salir nunca del mismo, cerca de su sobrino. El sobrino consulta porque el paciente tiene sensación de ahogo al tumbarse y aparición de edemas en piernas desde hace meses, sin disnea de esfuerzo, que constatamos en exploración, además de tonos cardiacos arrítmicos y temblor postural y de acción sugestivo de temblor esencial, sin rigidez ni bradicinesia. Ante sospecha de insuficiencia cardiaca pautamos furosemida, realizamos ECG en domicilio que muestra ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares ocasionales y extraemos analítica en domicilio, en la que se observa NT-proBNP bajo. Diez días después reevaluamos en domicilio, con evidente mejoría de los edemas pero persistencia de la ortopnea. Mientras volvemos a interrogar al paciente observamos hipersalivación, por lo que volvemos a explorarlo en decúbito, confirmando que la sensación de ahogo en decúbito se debe al exceso de saliva.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Principalmente, nos planteamos diagnóstico diferencial entre diferentes etiologías que pueden cursar con disfagia como enfermedades neuromusculares (enfermedad de Parkinson o Alzheimer, accidente cerebrovascular), obstrucción faríngea-esofágica (neoplasia, bocio, cuerpo extraño, divertículo de Zenker, reflujo gastroesofágico), alteraciones músculo-esqueléticas (distrofias musculares, miastenia gravis, polimiositis) o con una producción excesiva de saliva con origen tóxico-medicamentoso (alcohol, neurolépticos, pilocarpina, yoduros).

Tratamiento y planes de actuación

El paciente manifiesta su deseo de no salir del domicilio para realizar estudio etiológico, por lo que pautamos amitriptilina 25 mg/día, con mejoría completa de la sialorrea.

Evolución

Un año después, el paciente continúa el tratamiento y sigue asintomático. 

Es crucial valorar de manera integral a los pacientes: ante la presencia de dos síntomas a priori típicos de insuficiencia cardiaca, pasamos por alto un signo aparentemente menor como el exceso de salivación. Además, es fundamental respetar la autonomía de los pacientes capacitados sin importar su longevidad, por lo que respetamos en todo momento su deseo de no abandonar el domicilio. Por último, debemos recordar que podemos beneficiarnos de efectos adversos de algunas medicaciones, como el efecto anticolinérgico de la amitriptilina para provocar xerostomía.