Atención Primaria (AP) y multidisciplinar. 

Mujer de 58 años, consulta por omalgia, cervicalgia, cefalea y parestesias ocasionales.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipotiroidismo.
Antecedentes quirúrgicos: Cesárea, apendicetomía.
Situación basal: IABVD. Camarera de piso.
Tratamiento habitual: Levotiroxina; paracetamol y antiinflamatorios, según precise.

Paciente previamente valorada por la mutua laboral y en situación de incapacidad temporal, enfermedad laboral, por tendinitis del manguito rotador, pautándose reposo funcional, rehabilitación y analgesia (paracetamol y antiinflamatorios). Dada la persistencia y empeoramiento de síntomas, omalgia con limitación funcional, importante dolor cervical y nucal, episodios de parestesias y cefalea con mareos asociados ocasionales, a pesar del tratamiento farmacológico y rehabilitación pautados, consulta en Atención Primaria. A la exploración destaca: abducción y rotación externa de extremidad superior izquierda limitadas, importante dolor a la palpación nucal y movilización cervical, parestesias ocasionales en manos y cefalea de predominio occipital, que empeora con algunos esfuerzos, sin otros hallazgos.

Se optimiza analgesia y se solicita una resonancia magnética nuclear (RMN) de hombro izquierdo y cervical que objetiva artrosis acromio-clavicular y rotura del tendón supraespinoso, en relación a la omalgia, y malformación de Chiari I; derivándose a Traumatología y Neurocirugía respectivamente. 

Enfoque familiar y comunitario

Algunos estudios han objetivado dicha malformación en diferentes miembros de una misma familia, motivando investigaciones para determinar la causa genética.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La malformación de Chiari tipo I es considerada una enfermedad rara por su baja prevalencia. Parte del tejido cerebeloso desciende por el foramen magno, pudiendo comprometer el flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR). La sintomatología puede ser diversa: cefalea que empeora con Valsalva, cervicalgia, mareos, alteraciones sensitivas o coordinatorias de extremidades, marcha inestable, disfagia, alteraciones visuales.

Para completar la valoración de la ectopia tonsilar, neurocirugía solicita una RMN de flujo del LCR; sin alteraciones significativas. 

Tratamiento y planes de actuación

Dependiendo del grado de compromiso el tratamiento puede ser analgesia convencional, rehabilitación, infiltraciones o cirugía descompresiva.

Evolución

En nuestro caso se consideró rehabilitación e infiltraciones y control evolutivo en consultas externas de Neurocirugía, con electromiograma y nueva RMN al año, para seguimiento clínico y descartar progresión. 

Se considera que esta entidad podría ser más prevalente de lo estimado hasta la fecha, dado su infradiagnóstico. Por ello es importante elevar su índice de sospecha ante sintomatología compatible para un diagnóstico precoz y tratamiento dirigido adecuado.