Comunicaciones: Casos clínicos

No es el caso típico de TEP (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Disnea, expectoración, dolor pleurítico.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No hábitos tóxicos. No FRCV. Adenocarcinoma de próstata (Gleason 2+3) con prostatectomía radical en 2011. TEP en 1989. Prótesis de rodilla.

Anamnesis: varón de 79 años, que acude por segunda vez a servicio de urgencias por cuadro de disnea progresiva de 1 semana de evolución, que ha ido en aumento hasta hacerse de mínimos esfuerzos, sin notar mejoría tras recibir tratamiento antibiótico por sospecha inicial de infección respiratoria. Refiere además dolor pleurítico en hemitórax izquierdo y tos con expectoración purulenta de 2 semanas de evolución. No refiere fiebre, ni palpitaciones. Niega síncope.

Exploración: Taquipneico (22rpm). No aumento de PVY. Arrítmico, sin soplos, hipofonesis generalizada. No edemas ni signos de TVP, varices en ambas EEII.

Pruebas complementarias: analítica: leucocitosis 12.5, Hb 12.5, plaquetas 325. PCR 2.3, LDH 286, PSA 1.9, Dímero D 9375, TP: 82%, INR 1.15, resto normal. GSA: pH: 7.51, pCO2: 35, pO2: 57, HCO3-:23. ECG: ACxFA a 47lpm (no conocida previamente), no alteraciones en repolarización. Rx tórax: sin claras condensaciones patológicas. Angio-TC: tromboembolismo pulmonar bilateral.

Enfoque familiar

Reside en su domicilio con su mujer. Vida activa, independiente para ABVD, FIS conservadas. Actualmente jubilado, trabajaba como autónomo.

Desarrollo

Juicio clínico: la clínica y pruebas complementarias nos hacen sopechar un TEP, que se acaba confirmando con el angio TC.

Diagnóstico diferencial: Neumonía, neumotórax, tuberculosis pulmonar.

Identificación de problemas: Como la sospecha clínica de TEP era media-baja, se solicita Dímero D, que tras obtener unos valores elevados se acaba confirmando con el angioTC.

Tratamiento

Reposo absoluto, oxigenoterapia y analgesia. Como no existe contraindicación para anticoagulación, se inicia tratamiento con HBPM 60mg cada 12 horas (hasta 2 INR entre 2-3). Al día siguiente se inicia anticoagulación oral.

Evolución

El paciente es dado de alta a la semana de su ingreso con anticoagulación oral indefinida. Se cita más tarde con su MAP para control de la pauta de sintrom.

CONCLUSIONES

Debemos tener en cuenta que, ante un paciente que consulta varias veces a urgencias en un breve periodo de tiempo, debemos comenzar de nuevo y realizar una completa anamnesis para dar con un diagnóstico que nos permita realizar un tratamiento precoz.

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