Servicio de Urgencias.

Diarrea.

Enfoque individual

Mujer de 57 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 mal controlada y obesidad, que acude a Urgencias por febrícula, dolor tipo cólico en hipocondrio y flanco izquierdo asociado a vómitos alimentarios y deposiciones diarreicas desde hace cuatro días. Exploración física: TA 125/70, FC: 140 lpm, Tª 38º. Glucemia > 400. Regular estado general. Consciente y orientada.  Sequedad de mucosas. Abdomen no distendido, blando y depresible, doloroso a la palpación en flanco izquierdo, no se palpan masas ni visceromegalias, no signos de irritación peritoneal, puño percusión renal izquierda negativa.

Pruebas complementarias:

- Gasometría venosa: pH 7.39, pCO2 36, HCO3 21, lactato 3.1.

- Analítica: glu 431, Cr 1.54, Na 125, K 4.7, enzimas hepáticas aumentadas, Amilasa 186, PCR 29.3, hemoglobina 11.9, Plaquetas 117.000, leucocitosis con neutrofilia.

- Orina: glucosuria, proteinuria, cuerpos cetónicos negativos, nitritos negativos, indicios de sangre y leucocitos. Sedimento: Leucocitos aislados, bacteriuria, 10 hematíes por campo y cristales de uratos.

- Radiografía de tórax y abdomen: sin hallazgos patológicos.

- Ecografía abdominal: riñón izquierdo con aumento ligero de la ecogenicidad. Imagen hiperecogénica en cara anterior.

- TC abdominal con contraste con hallazgo sugestivo de pielonefritis y pielitis enfisematosa. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Pielonefritis enfisematosa. Diagnóstico diferencial: diverticulitis, pielonefritis aguda, colitis infecciosa/isquémica, infarto esplénico.

Tratamiento y planes de actuación

Ante sospecha de pielonefritis se inicia fluidoterapia, bomba de insulina y tratamiento antibiótico. A pesar de ello, la paciente presenta deterioro clínico por lo que se decide solicitar TAC abdominal con contraste con hallazgos sugestivos de pielonefritis y pielitis enfisematosa.  Se avisa a urología decidiéndose colocar catéter doble J.

Evolución

Permanece ingresada en planta con mejoría progresiva.

La pielonefritis enfisematosa consiste en una infección necrotizante severa del parénquima renal asociada a formación de gas en el sistema colector, parénquima renal y/o tejidos perirrenales. Esta afecta casi exclusivamente a personas diabéticas y se ve con mayor frecuencia en quienes presentan uropatía obstructiva. Es una entidad poco frecuente, pero su curso clínico puede ser severo y mortal si no se realiza un diagnóstico temprano. Así, la sospecha clínica de esta entidad es fundamental ante pacientes inmunocomprometidos que presentan pielonefritis con escasa respuesta inicial al tratamiento y con rápido deterioro del estado general.