Atención Primaria.

Paciente que consulta por clínica de rinitis de más de 3 años de evolución sin mejoría con tratamiento con budesónida inhalada ni antihistamínicos.

Enfoque individual

Mujer de 29 años sin alergia medicamentosas. Antecedentes de ansiedad y rinoseptoplastia hace 7 años por fractura en tabique nasal. En la exploración física destaca desviación septal hacia la izquierda e hipertrofia turbinal derecha. Sin pólipos en fosas nasales, meatos y cavum libre. Derivamos a neumología por clínica de rinitis continúa asociada a ronquidos e insuficiencia nasal severa que no mejora con tratamiento sintomático. Se descarta rinitis alérgica. Por lo que posteriormente se deriva a otorrinolaringología, donde indican determinar b-transferrina del goteo nasal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tras determinación de b-transferrina positiva en líquido de goteo nasal, compatible con LCR, se confirma diagnóstico de fístula de LCR con TC de senos paranasales dónde se objetiva pequeño defecto óseo en lámina cribosa derecha con ligera ocupación en techo de la fosa nasal derecha. En RMN posterior de cráneo y senos paranasales se clasifica dicha ocupación como meningocele nasal sugestivo, por clínica, al origen de la fístula de LCR.

Tratamiento y planes de actuación

Diagnosticado el meningocele nasal con fístula de LCR, se decide cirugía endoscópica endonasal para reducción del meningocele y cierre de la fístula por parte de Neurocirugía.

Evolución

Postoperatorio inmediato sin incidencias. En TC craneal de control no se muestran lesiones agudas, únicamente con cambios post-quirúrgicos. Se mantiene drenaje lumbar durante las primeras 48 horas, con cierre posterior sin salida de LCR por las fosas nasales. Retirada de taponamiento nasal sin incidencias. Al alta, sigue con controles en consultas de ORL. Actualmente sin presentar clínica de rinorrea y aparentemente fístula resuelta.

La rinorrea es un síntoma muy común en atención primaria, dónde normalmente se debe a infecciones virales o reacciones alérgicas, por lo que no se recomiendan más pruebas complementarias. Pero, delante de rinorreas que no ceden con tratamiento sintomático con descongestivos y/o antihistamínicos se deben plantear diagnósticos diferenciales como sinusitis invasivas o fístulas de LCR. El diagnóstico precoz con técnicas no-invasivas, como la detección de b-transferrina en secreciones nasales y óticas, de estas fístulas minimiza el riesgo de desarrollar graves complicaciones como meningitis.