Mixto

Caso multidisciplinar

Cefalea

Enfoque individual

Antecedentes personales: 

- DM (tto dietético).

- Cólico nefrítico. 

- Colitis isquémica.

- Cataratas. 

- Colecistitis alitiásica, tratamiento conservador 

Antecedentes quirúrgicos: Hernia umbilical. Litiasis renales 

Tratamiento habitual: No toma. 

Motivo de consulta: 

Mujer de 95 años sin FDRCV conocidos que acude a Urgencias por cefalea frontoorbitaria derecha de 4 días, con náuseas y vómitos, con ptosis de ojo derecho desde el inicio. Malestar gástrico y vómitos habituales en ella, suele asociar cefalea. Ha retomado tolerancia oral, pero al persistir cefalea y ptosis acuden a Urgencias. Afebril, sin clínica infecciosa en días previos. No otras alteraciones motoras ni sensitivas. No alteraciones del lenguaje ni dificultad para tragar.

Hace más de un año, TCE sin pérdida de consciencia. 

Exploración física: 

PA 152/70 mm Hg. FC 90 x'. Tª 35.6 ºC. Sat.O2: 99 %. FiO2: 21 %. 

Consciente, orientada, colaboradora. Ptosis OD, paresia para aducción y en mirada vertical superior e inferior. Campimetría normal, pupilas ICNR. No asimetría facial. No déficit motor ni sensitivo en extremidades. Lenguaje normal.

Resto normal

Pruebas complementarias:

E.C.G: Rítmico sinsual a 84 lpm. BCRDHH. 

RX DE TÓRAX: Sin alteraciones

AS: Glucosa 160 mg/dl; resto normal.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CRANEAL

Sin signos de patología aguda intracraneal.

Enfoque familiar y comunitario

Vida activa, vive en domicilio con familiares, camina con andador por la calle pero en casa de forma autónoma. Precisa ayuda para la ducha, independiente para el resto de ABVD. Cognitivamente bien. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Neuropatía III par craneal derecho de probable origen isquémico.

Tratamiento y planes de actuación

Durante su estancia en Urgencias se administra analgesia con noloti iv y paracetamol iv.

Es valorada por Neurología de guardia quien propone iniciar tratamiento con Paracetamol si precisa por cefalea (hasta 1g/8h) y Primperan si precisa por vómitos (hasta 10mg/8h), así como programar una cita para revisión en Consulta de Neurología.

Evolución

Evolución neuro:

Se confirma la existencia de un tercer par completo con preservación pupilar.

RM CRÁNEO: Exploración dentro de la normalidad. 

La paciente presentó una evolución sin complicaciones con desaparición de la clínica progresivamente, permaneciendo posteriormente asintomática.

Con este caso podemos recordar la importancia de realizar una buena anamnesis y una exploración física completa y detallada, para poder plantear un buen diagnóstico diferencial. Como médicos de familia tenemos una visión más completa de nuestros pacientes y la oportunidad de realizar un seguimiento más estrecho.