Consulta en Atención Primaria por cefalea holocraneal intensa, de inicio súbito tras cargar peso. A la exploración no se objetivan cifras llamativas de constantes habituales, alteraciones en auscultación cardiopulmonar ni focalidad neurológica. La clínica no cede con Dexketoprofeno 25 mg intramuscular. Derivan al Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) para valoración y pruebas complementarias. 

En el SUH: buen estado general. Tensión arterial 168/79 mmHg y saturación de oxígeno del 97%. Auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal anodinas. Exploración neurológica sin focalidad. Se administra nuevamente Dexketoprofeno 25 mg intravenoso con escasa mejoría. 
 
Hemograma y bioquímica sin alteraciones.  
Electrocardiograma en ritmo sinusal sin alteraciones de la repolarización. 
Se realiza TAC cerebral por escasa mejoría y cifras tensionales elevadas a su llegada al SUH. 

Se plantea un diagnóstico diferencial entre primer episodio migrañoso, hemorragia subaracnoidea secundaria o cefalea tensional. 
Diagnóstico: Hemorragia subaracnoidea en cisternas basales secundaria a formación aneurismática. 

Evoluciona favorablemente. Las pruebas de imagen al alta muestran cambios postembolización, disminución del sangrado y flujos normales y simétricos en la circulación cerebral, sin datos de vasoespasmo. 

Tratamiento domiciliario con Ácido Acetil Salicílico 100 mg diario y Nimodipino 30 mg 1 comprimido cada 4 horas durante 10 días, además de analgesia habitual. Se decide Nimodipino como calcio-antagonista porque protege a la neurona de la sobrecarga de calcio observada en situaciones de isquemia y degeneración neuronal. 

Ante una cefalea holocraneal súbita que no responde completamente a tratamiento analgésico debemos plantearnos otras posibilidades diagnósticas más allá de una cefalea episódica. 
Nuestra paciente no tenía antecedentes hipertensivos, pero tanto las cifras tensionales elevadas como el mecanismo desencadenante y las características del cuadro, aunque no lo catalogase como «la peor cefalea de su vida», nos hizo sospechar de un sangrado.  

Las hemorragias subaracnoideas por rotura aneurismática no son un motivo de consulta diario, pero deben plantarse como posibilidad diagnóstica, pues los aneurismas son asintomáticos hasta que producen sangrados y dejan de serlo.