Enfoque individual

• No antecedentes personales significativos. Calendario vacunal completo. Bien nutrido. Ejercicio físico habitual. No hábitos tóxicos, medicación habitual, suplementos, ni viajes recientes.
• El paciente consulta en Atención Primaria por primer episodio de edema bilateral fluctuante en pies desde hace un mes, «no me cabían los zapatos». Actualmente asintomático. Ningún otro síntoma: no fiebre, hematuria macroscópica, disuria, polaquiuria, ni artralgias.
• EF anodina: BEG, normotenso, sin edemas, lesiones cutáneas, ni otros hallazgos.
• En analítica urgente de atención primaria: filtrado renal, hemograma e iones normales. Destaca Cociente Proteína/Creatinina urinario de 3778 mg/g indicativo de proteinuria en rango nefrótico (CPC > 3500); albuminuria en micción aislada de 5286 mg/l; hipoalbuminemia de 2,7 g/dl.

Paciente derivado a urgencias por probable proteinuria en rango nefrótico (> 3,5 g/24 h). Solicitan ingreso.

Estudio completado con urocultivo, antígeno S. pyogenes, Mantoux y serologías víricas negativas. Perfil tiroideo normal.
Orina de 24 horas (referencia específica para seguimiento) confirma proteinuria mixta en rango nefrótico: de 5,6 g/24 h.
Destaca ecografía abdominal: riñones de tamaño normal. Parénquima normal. Ecogenicidad aumentada de cortical bilateral, mala diferenciación corticomedular sugerente de nefropatía bilateral. Resto sin alteraciones.
La biopsia renal diagnostica: parénquima renal con lesiones de glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), variante no específica (NOS). Score de cronicidad: 3/10 de cambios crónicos leves (combina un punto por apartados: esclerosis glomerular 10-25%, atrofia tubular 10-25%, fibrosis intersticial 10-25%, sin aterosclerosis).

Enfoque familiar y comunitario

No antecedentes de nefropatía familiar, estudio genético pendiente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria tipo NOS.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento ambulatorio. Dieta normal.
Inicialmente antiproteinúrico con IECA, control tensional semanal.
Tras confirmación diagnóstica: corticoterapia (prednisona a 0,5 mg/kg) hasta control; según respuesta: plantear pauta descendente o escalar a inmunosupresores. Asocia calcio y vitamina D.

Evolución

Seguimiento nefrológico conjunto. Pronóstico variable. Posible mala respuesta a tratamiento y evolución a enfermedad renal crónica, ocasionalmente candidatos a trasplante renal.

La evaluación de pacientes con sintomatología intermitente obliga a indagar más allá de la exploración visible en consulta: fotografías registradas por los pacientes o descripciones que cuantifiquen lo percibido por ellos. Ante un adolescente sano con edemas de novo, es importante descartar una nefropatía e iniciar tratamiento temprano.