Comunicaciones: Casos clínicos

No me creo que estos dolores sean del crecimiento (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor inguinal.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

-Antecedentes personales: Hernia de hiato. Sin otros antecedentes de interés.

-Anamnesis: Varón de 19 años de edad que acude por dolor en miembro inferior derecho. Refiere haber tenido episodios repetidos de dolor que describe como pinchazo intenso en región inguinal derecha. Ha sido valorado por traumatología al acudir a servicio de urgencias hospitalarias, siendo diagnosticado de tendinitis de adductores. Realizando una anamnesis más completa el paciente comenta que “tuvo algo en el ojo” a los 12 años. En una visita posterior aporta un informe con juicio clínico de uveitis aguda anterior. Además en ocasiones presenta dolor lumbar de predominio matutino, aunque no le resulta invalidante.

-Exploración: Dolor a la palpación en inserción de adductores en miembro inferior derecho y región sacra, distancia dedo-suelo de15 cm. Sin otros hallazgos de interés.

-Pruebas complementarias: Radiografía de sacroiliacas objetivándose sacroileitis de grado II.

Enfoque familiar

El paciente acude acompañado por su madre, que se muestra muy preocupada ya que a pesar del uso diario de AINEs su hijo presenta una disminución en la calidad de vida e imposibilidad de practicar deporte. Ambos insisten que tras varias visitas al servicio de urgencias no existe un diagnostico claro que justifique la clínica.

Desarrollo

Patología reumatológica, displasia de cadera, tendinitis de repetición, enfermedad tumoral, somatización.

Tratamiento

Con el diagnóstico de presunción de espondilitis anquilosante se deriva al paciente a consulta de reumatología.

Evolución

Desde consulta de reumatología se completa el estudio con reactantes de fase aguda y HLA-B27 confirmándose el diagnóstico de espondilitis anquilosante. Se inicia tratamiento con Sulfasalazina y Metotrexato produciéndose mejoría sintomática del paciente.

CONCLUSIONES

Este caso demuestra la importancia de realizar una anamnesis detallada. Esto ha permitido relacionar motivos de consultas recurrentes en servicio de urgencias hospitalarias (tendinitis de repetición que eran en realidad entesitis), patologías sufridas por el paciente en el pasado (uveitis aguda anterior) y síntomas que un primer momento no contaba el paciente (dolor lumbar de características inflamatorias). Con toda esta información el médico de familia consigue enfocar al paciente en su conjunto, realizar un diagnóstico de sospecha y derivar al especialista adecuado.

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