Servicio de urgencias.

Hombre de 80 años, atendido en urgencias de atención primaria por cuadro de astenia, anorexia y pérdida de peso de 20 kg en 6 meses asociado a dolor lumbar crónico y hematuria franca por lo que no había consultado.

Enfoque individual

Sin antecedentes, nunca ha visitado el médico. Consumo ocasional de AINEs para dolor osteomuscular. Exploración física anodina. Analíticamente, se objetiva  anemia microcítica severa, insuficiencia renal aguda con acidosis metabólica. Se realiza ecografía clínica no reglada de abdomen donde se objetiva una masa sólida que produce obstrucción ureteral distal bilateral, con hidronefrosis severa. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Masa pélvica a filiar asociado a fracaso renal agudo con hidronefrosis bilateral. Diagnóstico diferencial con retención aguda de orina, neoplasia vesical, absceso pélvico, hematoma o absceso de pared abdominal, tumores retroperitoneales, etc. En el caso de hombres, hiperplasia benigna de próstata o neoplasia prostática.   

Tratamiento y planes de actuación

Se remite a servicio de urgencias hospitalarias para valoración por urología quien decide trasladar a quirófano para derivación percutánea de nefrostomía bilateral por insuficiencia renal aguda postobstructiva, tras previa valoración de TAC donde se objetiva gran tumoración vesical, con extensión extravesical. A su llegada a urgencias, se inicia transfusión con 3 concentrados de hematíes y se tampona prequirófano con 150 mEq de bicarbonato, la acidosis metabólica por déficit de bicarbonato y aumento de GAP de aniones. Anúrico desde su llegada. Finalmente, ingresa en UCI para sueroterapia intensiva, control estricto y valoración de hemofiltro que finalmente no fue necesario. 

Evolución

Ingresa en planta donde persiste insuficiencia renal terminal sin mejoría pese a estabilización en unidad de cuidados intensivos y nefrostomías bilaterales productivas. Se intenta optimizar y ajustar tratamiento tras varios días de ingreso, sin mejoría de filtrado renal. El paciente no es subsidiario a tratamiento renal sustitutivo, quimioterápico, ni a técnicas quirúrgicas con intención curativa, por lo que se decide remitir a cuidados paliativos para control sintomático.

La ecografía supone una «ventana» al interior del cuerpo humano de gran utilidad que nos revela información muy importante a la hora de complementar la anamnesis y la exploración física, facilitando y agilizando la toma de decisiones en cualquier entorno de atención médica.