Comunicaciones: Casos clínicos

No puedo abrir el ojo (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicios Urgencias.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Ptosis palpebral derecha

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Paciente de 68 años, ex fumador y bebedor desde hace años, sin tratamiento habitual, que presenta desde hace una semana incapacidad para elevar parpado derecho. Posteriormente ha presentado dificultad para tragar y claudicación en la masticación de mandíbula derecha, por lo que es derivado por su médico de atención primaria. Pérdida de peso no cuantificada en últimos meses con astenia. No refiere otra sintomatología.

Exploración: Buen estado general. Obeso. Destaca una ptosis palpebral derecha. No desviación úvula con preservación del reflejo nauseoso, aunque en la consulta se constata dificultad para la deglución. Ligera disminución de fuerza 4/5 en miembro superior derecho. Resto de la exploración física anodina.

Se realiza analítica completa con valores dentro de la normalidad. Radiografía de tórax y TAC craneal sin hallazgos de interés.

Enfoque familiar

Familia nuclear normofuncional, vive con su esposa, con parientes próximos en fase centrípeta (nido vacío) del Ciclo Vital. Red social con alto apoyo emocional. Era cocinero, actualmente jubilado.

Desarrollo

Miastenia gravis ocular a estudio

Tratamiento

El paciente se ingresó para estudio en el servicio de neurología, donde tras realización de TAC toraco-abdominal se apreció masa en mediastino anterior sólida, homogénea, con algunas calcificaciones, no captante, de 56x44x75mm de tamaño, sugerente de timoma no invasivo. Varias lesiones hipocaptantes en hígado, en segmento II, VI y VII, sugerentes de benignidad.

Evolución

El paciente fue diagnosticado de miastenia gravis generalizada asociada a timoma, comenzando tratamiento con piridostigmina, corticoides y se administraron inmunoglobulinas. Se le sometió por parte de cirugía torácica a resección parcial de tumoración mediastínica con resultado de Timoma epitelial B3, Ca tímico bien diferenciado. Posteriormente se administró radioterapia. Actualmente el paciente está estable con tratamiento médico y sigue sus revisiones por parte del servicio de neurología.

CONCLUSIONES

Los médicos de familia trabajamos con una gran incertidumbre clínica, hemos de estar alerta ante la aparición de un posible signo de alarma que puede tener detrás una patología compleja. La continuidad y longitudinalidad asistencial que el médico de familia ofrece a sus pacientes nos permiten hacernos cargo del conjunto de los problemas del paciente, no sólo de problemas de salud concretos, en ayuda de otras especialidades.

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