Comunicaciones: Casos clínicos

No puedo moverme (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicio Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Perdida de fuerza en Hemicuerpo derecho

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales alergia a penicilina y sulfamidas. Gastritis Crónica.

Consumo de alcohol ocasional (impresiona de minimizar) Historia actualVarón de 40 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor torácico mientras conducía, de inicio brusco, de caracteristicas punzantes, no irradiado que ha cedido de forma espontánea, posteriormente refiere pérdida de conciencia así como pérdida de fuerza y sensibilidad en hemicuerpo derecho.

Exploración físicaTA: 77/46  FC: 89 lpm SatO2: 95%   Exploración neurológica: PPICNR, no focalidad de PPCC, no moviliza miembros derechos pero sin embargo mantiene tono contra gravedad, no claudicación de MMSS. Retirada involuntaria de MID cuando se distraePruebas complementariasEKG: ritmo sinusal a 90lpmRX TORAX: Sin alteraciones radiológicas significativas.ANALITICA (coagulación, bioquímica, hemograma): Sin alteraciones significativas

Enfoque familiar

Se mantiene entrevista con la mujer y el hermano del paciente. Explican que durante la semana pasada se quejaba por las mañanas de mareo e inestabilidad, midriasis bilateral y dificultad para nominar sin que se haya objetivado por familiares. Previo al episodio de hoy el paciente habia tomado 4 cervezas y 4 copas de alcohol de alta graduación, manteniendo posteriormente una fuerte discusión con su padre.

Refieren consumo semanal de alcohol (1l cerveza a la semana) con alteraciones conductuales ocasionales

Una urgencia previa por ansiedad con pérdida de conocimiento hace 2 años

Desarrollo

Juicio clínico:

- Trastorno conversivo

Pruebas complementarias:

- Cardiopatía isquémica

- Ictus

- Trastorno conversivo

- Simulación

Problemas: Incongruencia de la clínica con la exploración realizada

Tratamiento

- Diazepam 10 mg i.v. a su llegada

- Omeprazol 20mg / 24h

Plan:

- TAC craneal

- Analítica de orina con cribado de tóxicos

- Valoración por Psiquiatría

Evolución

TAC: Sin hallazgos significativos

Cribado de tóxicos: Negativo

Psiquiatría: Sin alteraciones psicopatológicas reseñables, impresiona de trastorno conversivo.

El paciente permanece 48 horas en Observación, se produce una recuperación paulatina fluctuante sin necesidad de tratamiento farmacológico. Se realiza TAC de control sin hallazgos significativos

CONCLUSIONES

Se pone de manifiesto la importancia de la realización de ua correcta exploración clínica y anamnesis teniendo en cuenta la información aportada por el paciente y la familia ya que muchas veces es nuestra mejor herramienta diagnóstica a pesar de disponer de pruebas complementarias que lo apoyen.

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