Consulta de atención primaria

Paciente hombre de 50 años que acude a consulta de atención primaria por presentar odinofagia, síndrome febril de 38ºC, sudoración nocturna y síntomas catarrales de 15 días de evolución.Posteriormente presenta poliartralgias, astenia y clínica de debilidad muscular con dificultad para la deambulación.

Enfoque individual

No tiene antecedentes patológicos importantes. Reinterrogamos al paciente que explica que con el cuadro inicial de faringitis se le pautó penicilina intramuscular y a los 3 días le aparecieron aftas en la boca y pústulas en la cara. En la exploración el paciente está con buen estado general sin focalidad neurológica. Se exploran las articulaciones donde presenta Fabere positivo bilateral, dolor en muñeca derecha y columna cervical.Se inicia tratamiento con prednisona y inacid con mejoría de la clínica. Al retirar la medicación, reaparece la misma simptomatología. Se realiza una analítica completa donde los reactantes de fase aguda estan elevados (VSG 65mm y PCR 47mm), y el factor reumatoide, ANA y uratos negativos. Tiene un ASLO de 586 unidades/ml. Se amplía analítica para descartar otras causas de oligoartritis y otro título de ASLO que ha subido a 1.100 unidades. Tampoco cumplía los criteriors de Jones para fiebre reumática.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Artitis reactiva postestreptocócica Fiebre reumática

Tratamiento y planes de actuación

Derivamos el paciente a reumatología de forma urgente. Se realizan radiografías de las articulaciones siendo normales. Con la resonáncia magnética de columna lumbar y sacroilíaques se descarta sacroileítis y se observan cambios sugestivos de proceso degenerativo. Se continuó el tratamiento con indometacina, iniciándose tratamiento con penicilina benzatina 1.200.000 U/im mensuales con desaparición de la artritis dos semanas después. Se retiró el tratamiento con AINE al mes.

Evolución

El paciente mejora de la artritis dos semanas después del tratamiento y se retiran los AINEs al mes persistiendo asintomática. A los 6 meses se realiza control analítico con disminución del título de ASLO a 154 unidades.

Presentamos el caso con la finalidad de destacar que haciendo una buena anamnesis del paciente nos puede ayudar mucho en el proceso hasta llegar a un diagnóstico diferencial ampliado. La anamnesis muchas veces necesita estar complementada con pruebas diagnósticas para llegar a un diagnóstico de certeza, aunque puede ser que no siempre sea concluyente.