Atención Primaria.

Enfoque individual

Hombre de 48 años, fumador. Sin antecedentes patológicos de interés. Consulta por dolor lumbar de inicio brusco, iniciado mientras desempeña su actividad laboral, que había ido progresando en días posteriores a pesar de analgesia.
Exploración física: marcha antiálgica, dolor a la palpación de apófisis espinosas de L5-S1 y dolor paralumbar sin contractura muscular, no afectación de la movilidad lumbar, no signos de radiculopatía. Importante afectación del estado general por la intensidad del dolor.
Pruebas complementarias: Rx lumbar de mutua con pinzamiento L5-S1 e incipientes signos degenerativos, sin otras alteracions. Se repite RX en CAP con mismos hallazgos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Solicita incapacidad temporal, se inicia seguimiento estrecho de la evolución del dolor semanal, objetivándose progresión del mismo, con nula respuesta a analgesia a pesar de aumento progresivo de la misma hasta tomar tapentadol. De forma intercurrente realizando realizando rehabilitación a través de mutua laboral. Dada la mala evolución, a pesar de tener dos Rx sin presencia de lesiones óseas agudes se decide realizar un TC lumbar en el que se muestra metástasis óseas en D12, L2 y L4 con fractura patológica de D12 y probable componente intrarraquideo. Ante dicho hallazgo se realiza anamnesis dirigida, ante lo que el paciente explica disnea de mediano esfuerzo de semanas de evolución y tos como de habitual, ese mismo día realizamos Rx tórax observando múltiples nódulos pulmonares y se deriva a unidad de diagnóstico rápido para terminar de filiar.

Tratamiento y planes de actuación

En unidad de diagnóstico rápido se confirma carcinoma pulmonar pobremente diferenciado con diseminación ganglionar y metástasis ósea. Apareció afectación de la marcha, con confirmación posterior de compresión medular a causa de la masa tumoral.

Evolución

Administrada radioterapia descompresiva lumbar con resolución de la afectación de la marcha y está en tratamiento quimioterápico activo.

Aunque la exploración física y exploraciones complementarias no justifiquen los síntomas que nos explica un paciente hemos de descartar todas las posibilidades. Aquí llegamos a sospechar un cuadro simulado para alargar la IT, pero al seguir haciendo pruebas completamos el diagnóstico. Por tanto, es importante escuchar al paciente y ampliar nuestra anamnesis si algo no nos encaja.