Comunicaciones: Casos clínicos

No sé por qué estoy tan torpe de las piernas (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; enfoque en Atención Primaria. Valoración en Urgencias. Confirmación y seguimiento en Atención Especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Hombre de 69 años que acude a consulta por torpeza al caminar, debilidad en pierna izquierda y hormigueo en mano derecha, con caída tres días antes.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA (enalapril). Dislipemia mixta (simvastatina). Fumador (IT: 5 paquetes/año). Bebedor diario (vino y whisky).

Antecedentes familiares: dos hermanos fallecidos por muerte súbita (55y 65 años); madre fallecida por muerte súbita (63 años).

Anamnesis: hombre, 69 años, que presenta desde hace doce días claudicación de la marcha, sobre todo con la pierna izquierda, presentado tres caídas en los últimos días, motivo por el que utiliza muletas. Presentó cuadro catarral 20 días antes del inicio de estos síntomas.

Exploración buen estado general, consciente, orientado, colaborador. Eupneico en reposo. Exploración neurológica: Mingazzini con claudicación simétrica de ambas piernas. Reflejos disminuídos. Claudicación de la marcha con pierna izquierda. Hipoestesia en L4 izquierda.

Pruebas complementarias: saturación O₂: 98%, FC: 86 lpm. Glucemia: 95 mg/dl. TA: 138/76 mmHg.   

Enfoque familiar

Familia nuclear.

Ciclo Vital Familiar: etapa V (contracción completa); fase centrífuga (familia lanzadera y nido vacío).

Red social de primer orden con buen apoyo emocional e interacción social positiva.

Acontecimientos vitales estresantes: muerte de un familiar cercano, cambio de salud de un miembro de la familia, alcoholismo, cambio de hábitos alimentarios.

Desarrollo

Juicio clínico: paresia de miembros inferiores. A descartar síndrome de Guillain-Barré (SGB).

Diagnóstico diferencial: viriasis, polineuropatía, artropatía, Lyme, esclerosis lateral amiotrófica, vasculitis, tóxicos, miastenia.

Identificación de problemas: cuadro agudo que obliga al diagnóstico etiológico.

Tratamiento

Derivamos a urgencias hospitalarias: análisis normal; TAC cervical: espondiloartrosis, listesis C7-D1.

Derivación a Hospital de Día de Medicina Interna, realizándose punción lumbar con disociación albumino-citológica.

Ingreso: electromiograma (EMG): polineuropatía sensitivo-motora de predominio desmielinizante, con mayor afectación de miembros inferiores. Probable SGB.

Evolución

Mejoría clínica tras tratamiento con inmunoglobulinas, caminando sin apoyos, con discreta paresia y aumento de la base, sin ayuda.

Control por Neurocirugía por cervicoartrosis severa.

EMG de control en 2 meses.

Pautas de ejercicios (Rehabilitación).

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de la anamnesis y la exploración física en consulta para alcanzar el enfoque diagnóstico que confirme nuestra hipótesis.

Autores