Mixto. Multidisciplinar.

Cefalea y visión borrosa.

Enfoque individual

Antecedentes Personales: No alergias. Dislipemia.

Tratamiento habitual: anticonceptivos orales.

Anamnesis: Mujer 28 años que consulta en Atención Primaria en varias ocasiones en las últimas tres semanas por cefalea y pérdida progresiva de visión con sensación de distorsión de los colores en ojo derecho (episodios frecuentes de cefalea). Ante la persistencia de la clínica y cefalea de mayor intensidad acompañada de dolor retroocular derecho a la movilización, se deriva a Urgencias para descartar afectación neurológica.

Exploración Física: Buen estado general, afebril y normotensa. Auscultación cardiopulmonar y resto de exploración general sin alteraciones. Neurológica: Alerta, orientada, lenguaje normal. DPAR ojo izquierdo. Pares craneales, incluidos oculares, preservados (nauseoso abolido). Fuerza 5/5. Reflejos vivos no piramidales. RCP flexores. No alteración sensitiva. No dismetrías. Marcha normal. No rigidez nucal. No Lhermitte.

Pruebas complementarias:

Analítica, LCR y TC craneal: sin alteraciones.

RMN cerebral: múltiples lesiones inflamatorias sugestivas de enfermedad desmielinizante diseminada.

Potenciones evocados visuales: neuropatía óptica derecha de carácter desmielinizante de carácter leve.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

- Neuritis óptica retrobulbar

Ante la clínica de pérdida progresiva de visión y cefalea, se realiza diagnóstico diferencial entre:

- Neuritis óptica

- Aura migrañosa

- Amaurosis fugax

Tratamiento y planes de actuación

Se decide ingreso en Neurología para estudio etiológico y se inicia tratamiento con corticoides a dosis altas.

Evolución

La paciente ingresa en planta de Neurología para iniciar estudio etiológico y control de la clínica con corticoterapia intravenosa a altas dosis, presentando remisión sintomática completa al alta.

En la consulta programada de Neurología donde confirman el diagnóstico de Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente y actualmente está pendiente de iniciar tratamiento inmunológico, sin haber presentado nuevo brote de la enfermedad.

Posteriormente, acude a Atención Primaria con el fin de obtener información sobre el diagnóstico reciente, pronóstico y toma de decisión de cara a aceptar el tratamiento inmunológico aceptado.

El Médico de Atención Primaria es un pilar básico en el seguimiento del paciente con enfermedades crónicas y graves como es el caso de la Esclerosis Múltiple.

Es una labor fundamental, ofertar continuidad a lo largo del proceso de su enfermedad que incluye no solo el seguimiento analítico, tratamiento y derivación a especializada, sino también ofrecer apoyo e información en torno al curso de su patología.