Comunicaciones: Casos clínicos

No siempre es lo que parece (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria/Hospitalaria. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

“Tirón” muscular.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes Personales: Mujer, 27 años.Sin AP de interés. Medicación habitual: anticonceptivos hormonales(anillo vaginal). Realiza gimnasia con electroestimulación.

Anamnesis: Refiere “tirón” muscular en zona lumbar mientras subía escaleras, irradiación del dolor a MII, asociado a cambio de coloración de segundos de duración. En días previos molestias lumbares tras realización de ejercicio.

Exploración: Dolor a palpación musculatura paravertebral lumbosacra izquierda. Fuerza, sensibilidad y ROT conservados. Lassegue y Bragard negativos. MMII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas Complementarias: Analítica (27/07/15): Bioquímica: PCR 30.74 mg/L. Hemograma: sin alteraciones. Coagulación: D-Dímero 4.281. Resto normal.  Analítica (28/09/15): Marcadores tumorales y autoinmunidad: negativos.

ECO-Doppler: signos de TVP desde vena femoral común a poplítea. Signos de TVS en cayado de safena interna izquierda. Angio-TC de tórax: no imágenes compatibles con TEP, infarto pulmonar ni áreas de consolidación. TAC abdomen: no imágenes de trombos en venas abdomino-pélvicas.

Enfoque familiar

Vive con su madre y hermano.Gran preocupación familiar.Muy angustiada por la enfermedad y por la repercusión de ésta en su vida diaria.Tenía planeado viaje al extranjero que recomendamos no realice.

Desarrollo

Juicio clínico: TVP proximal y TVS en paciente que toma anticonceptivos hormonales.

Diagnóstico diferencial: Insuficiencia venosa profunda, neoplasia oculta, rotura fibrilar, celulitis, tromboflebitis.

Identificación de problemas: Afrontamiento de la enfermedad y tratamiento (control irregular de INR).

Tratamiento

Plan de actuación: Atendida en urgencias de CS: se diagnostica de lumbalgia. Mejoría paulatina de clínica con tratamiento analgésico pautado. 

Tratamiento:Enoxaparina 80 mg/12h+ Warfarina 35 mg/semana.

Evolución

A los 3 días presenta dolor en región inguinal izquierda,irradiado a MII, acompañado de aumento de tamaño y temperatura. Remitida a urgencias hospitalarias para realización de pruebas complementarias.

Actualmente en seguimiento en consulta de trombosis con buena evolución clínica.

CONCLUSIONES

Alerta en AP ante síntomas que permitan diagnóstico precoz de enfermedades graves o potencialmente letales. Importancia de realizar un adecuado diagnóstico diferencial ante persistencia de síntomas o mala evolución clínica.

Es también labor del MF el abordaje emocional y familiar del paciente, así como ayudar en la toma de decisiones sin olvidar la perspectiva del paciente.

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