Dolor lumbar de larga evolución inicialmente sin irradiación.

Enfoque individual

Sin AMC; enolismo 4 UBE/día, no fumador.

AP: HTA; Dislipemia; Poliartrosis; Artritis por microcristales; Trastorno distímico; SAHOS; Prótesis cadera derecha.

Varón de 70 años que consulta desde 2012 por lumbalgia mecánica sin irradiación.  

Exploración física: neurológicamente normal, movilidad conservada, Lasègue y Bragard negativos.

Se le realizan distintas radiografías lumbosacras entre 2012 y 2015 evidenciando signos degenerativos sin otros hallazgos. En 2015 además se realiza TC lumbosacro observándose: Discopatía degenerativa lumbar. Estenosis del canal raquídeo L4-L5. Estenosis agujeros conjunción L5-S1.

Es diagnosticado por Reumatología de reumatismo degenerativo hiperostosante.

El paciente realiza distintos tratamientos con Paracetamol, Ibuprofeno, y Tramadol, sin mejoría clínica clara.

En abril de 2019 el paciente vuelve a consultar por dolor lumbar. Se realiza DMO descartando osteoporosis de columna y diagnosticándose osteopenia de fémur. Se cuantifica  la Vitamina D: 15.8ng/mL, y se empieza tratamiento con vitamina D y calcio.

En junio de 2019 el paciente consulta de nuevo por dolor lumbar ahora acompañado de irradiación hacia piernas, sensación de pérdida de fuerza, y rigidez matutina. Se repite radiografía lumbar observándose por primera vez un aumento de la densidad en L3.

Posteriormente se solicita una gammagrafía ósea que muestra hipercaptación en L3, y una analítica con Calcio, Fosfato, y PTH con valores dentro de la normalidad, FA 123U/L, y Vitamina D 19.4ng/mL.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La clínica y sobretodo las pruebas complementarias nos orientan hacia una enfermedad ósea de Paget monostótica en L3.

Diagnóstico diferencial: metástasis osteoblástica, tumor óseo primario, osteomielitis.

Identificación de problemas: patología crónica de presentación muy variada y de difícil diagnóstico dada la alta prevalencia de dolor lumbar de origen mecánico y artrósico.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza Interconsulta con Reumatología y se decide iniciar tratamiento con Ácido zoledrónico 5mg i.v.

Evolución

Seguimiento con MAP y Reumatología.

En Atención Primaria el dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuentes, siendo el de tipo mecánico y artrósico el más prevalente. Aún así, ante la persistencia de esta clínica no debemos olvidar otras causas menos frecuentes a la hora realizar el diagnóstico diferencial.