Atención Primaria.

Edemas.

Mujer de 67 años que acude a consulta por astenia, dolor osteomuscular generalizado y edemas en extremidades inferiores en el último mes. Además, presenta disnea de moderados esfuerzos que se ha ido incrementando de forma progresiva en los últimos días. 

Antecedentes personales: flúter auricular paroxístico con conducción AV controlada, HTA, neoplasia de mama actualmente en tratamiento con radioterapia. Tratamiento habitual: letrozol, calcio, irbesartan-hidroclorotiazida, apixaban.

Exploración física: TA 121/69 mmHg, FC: 120 lpm, SatO2 basal: 97%, T.ª: 35,2 ºC. Consciente y orientada. Bien hidratada, normocoloreada y eupneica en reposo. Tolera decúbito. En cabeza y cuello no se palpn linfadenopatías, no aumento de presión venosa yugular. AC: rítmica, no se auscultan soplos. AP: murmullo vesicular disminuido en bases. Abdomen: globuloso, blando, no doloroso a la palpación, hepatomegalia a 2 cm de reborde costal no dolorosa, RHA +. Extremidades inferiores: edemas pretibiales bilaterales con fóvea, no signos de TVP.

Pruebas complementarias: Rx de tórax y abdomen sin alteraciones.

Analítica: hemograma y coagulación normal. AST 755 U/l; ALT 745 U/l, GGT 653 U/l; FA 313 U/l, Br 2 mg/dl (directa 0,8), LDH 616 U/l. 

Ecografía abdominal: colelitiasis. Vía biliar normal. Resto sin alteraciones. 

Biopsia hepática: hepatitis crónica con intensa actividad portal y lobulillar con hallazgos sugestivos de hepatitis autoinmune. Grado: 3. Estadio: F3.

Paciente de 67 años con múltiples antecedentes patológicos y acontecimientos vitales estresantes en los últimos 2 años. Tras su jubilación sufre la pérdida de su madre e hija y el diagnóstico de cáncer de mama. Recientemente sufre un ingreso por el debut de un flúter auricular paroxístico. 

Asocia un cuadro reactivo depresivo, pero la paciente se niega a tomar más medicación, por lo que es tratada con entrevistas regulares en consulta para psicoterapia breve. 

Hepatitis viral, hepatitis tóxica o metabólica, hepatitis autoinmune.

Tratamiento con corticosteroides solos o en combinación con azatioprina que consigue normalizar los parámetros de laboratorio y hallazgos histológicos de inflamación hepática, que previenen el desarrollo de enfermedad hepática y sus complicaciones.

Finalmente ingresa en Digestivo por episodio de hepatitis aguda. Revisando analíticas, la paciente presenta elevación crónica de ALT, con hipergammaglobulinemia y ANA positivos, todo ello sugestivo de hepatitis autoinmune tipo I. Se realiza biopsia hepática y, a la espera de los resultados que confirman el diagnóstico, se inicia tratamiento con esteroides y azatioprina que consigue una mejoría.

Este caso clínico destaca la importancia de la orientación diagnóstica realizada por los médicos de Atención Primaria en la entrevista clínica con el paciente.