Servicio de Urgencias.

Shock.

Enfoque individual

Hombre de 28 años sin antecedentes, deportista. Clínica de dolor y edema del tobillo derecho de 24 horas de evolución asociado a fiebre de hasta 40°C, por lo que había consultado a Urgencias, orientándose como celulitis y pautándose cloxacilina al alta. Durante las horas posteriores, el edema había progresado y acusaba un mareo intenso, además de un episodio de dolor torácico con diaforesis de unos diez minutos de duración, sin disnea. Al persistir el mareo, había consultado al centro de salud, donde se había objetivado hipotensión severa; se habían empezado cristaloides en carga y alertado para traslado al hospital. Dada la ausencia de respuesta a fluidos, se había empezado noradrenalina. A su llegada a Urgencias, el paciente presentaba constantes mantenidas, palidez con tiempo de relleno capilar alargado y edema doloroso no crepitante de la pierna derecha. Electrocardiograma normal. Gasometría con acidosis láctica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

La presencia de signos de mala perfusión periférica no orientaba al diagnóstico de shock séptico, ya que no podía ser la vasodilatación el mecanismo principal del mismo. Se completó la primera valoración con una ecografía clínica, objetivando una vena cava inferior dilatada sin colapsar y una disfunción biventricular severa.

Tratamiento y planes de actuación

Se empezó gradualmente dobutamina, mientras se reducía la noradrenalina, se cursaban cultivos y se administraba antibiótico empírico de amplio espectro. Se monitorizó por ecografía y gasometría la resucitación, consiguiendo mejorar rápidamente la perfusión y el estado general del paciente. La analítica, con leucocitosis y aumento de reactantes, confirmó la sospecha de sepsis. Se solicitó una tomografía de pierna, no dirimente.

Evolución

Tras unas horas de estabilización, por progresión del edema se decidió intervenir con fasciotomías. El paciente tuvo una buena evolución, pudiéndose suspender drogas e inótropos a las 48 horas. 

A menudo, el shock tiene más que un mecanismo etiológico simultáneo. En este caso, incluso con una historia claramente sugestiva de infección aguda, el mecanismo del mismo era predominantemente cardiogénico. La ecografía orientada a responder a una pregunta clínica es una herramienta imprescindible para el médico que atienda a un paciente en shock.