Comunicaciones: Casos clínicos

No siento las piernas doctora (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Es mixto participan Atención Primaria y el servicio de urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Acude derivado desde a.primaria por diplopia y cefalea en un primer momento. Posteriormente en la segunda visita a urgencias tras una semana de evolución, presentaba también marcha ataxica e hipofonía.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

A.P: Cefaleas

Anamnesis: varón de 77 años que deriva su medico de atención primaria por cuadro de cefalea holocraneal diplopia y mareo rotatorio. Posteriormente acude de nuevo al servicio de urgencias por comenzar con marcha atáxica y voz hipotónica.

Exploración: lenguaje hipofónico. Diplopia multidireccional, nistagmus rotatorio de ojo derecho, paresia oculomotora compleja, paresia facial derecha, marcha con aumento de base de sustentación por patrón ataxico.

Resto de exploración fisica y general normal

Pruebas complementarias: 

Hemograma, ecg y rx torax normal

TAC craneal primera visita: lesiones isquémicas crónicas

TAC craneal segunda visita: dudosa hipodensidad cerebelosa izda.

Enfoque familiar

Familia normofuncional en fase centrípeta. Red social con buen apoyo emocional.

Desarrollo

Afectación de pares craneales junto con ataxia de perfil ictal, a valorar como primera posibilidad ictus en territorio vertebro-basilar.

Tratamiento

Ingreso a cargo de neurología con RMN de forma programada. Tratamiento rehabilitador.

Evolución

El paciente continúa ingresado a cargo de rehabilitación con mejoría clínica.

CONCLUSIONES

Estar siempre alerta ante cualquier cambio en la clínica de nuestros pacientes sobre todo los mayores y pluripatologicos.

Autores