Comunicaciones: Casos clínicos

No siento las piernas (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Servicios Urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Vómitos, estreñimiento y debilidad en extremidades inferiores (EEII) de tres días de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: DM tipo II a tratamiento dietético, neoplasia de colon estadío IV con afectación ganglionar y metástasis hepáticas (diagnóstico realizado 15 días antes)

Anamnesis:Acude por debilidad en extremidades inferiores y dificultad para la micción. Hace ocho días había acudido a Urgencias por imposibilidad para la micción, siendo diagnosticado de retención aguda de orina, y realizándose sondaje vesical(que ya había sido retirado). Se recoge muestra de orina para realizar tira reactiva (positiva para leucocitos y nitritos)y urocultivo. Se pauta tratamiento antibiótico y se cita en dos días para ver evolución. A los dos días acude a consulta en silla de ruedas, aquejando vómitos, estreñimiento y astenia. Refiere pérdida de fuerza en EEII que atribuye al cansancio

Exploración: Buen estado general, consciente, orientado, colaborador. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen: globo vesical. EEII: pedios positivos, sin edemas. Neurológica: ausencia de fuerza en EEII, reflejos osteotendinosos abolidos, reflejo cutáneoplantar extensor bilateral. Resto anodino.

Ante los hallazgos clínicos y la sospecha de patología compresiva medular, se deriva al servicio de Urgencias hospitalarias.

Pruebas complementarias: Hemograma normal; Bioquímica: GPT 92; resto normal. Radiografías cervical, lumbosacra, tórax y abdomen: sin hallazgos patológicos. Radiografía dorsal: acuñamiento en T9. RMN: compresión medular en D10.

Enfoque familiar

Varón de 65 años, vive con su mujer. Tiene una hija. Jubilado, trabajó en empresa de mensajería. Independiente para actividades de la vida diaria. No deterioro cognitivo. No hábitos tóxicos.

Desarrollo

Juicio clínico: Compresión medular secundaria a metástasis.

Diagnóstico diferencial:infección del tracto urinario (ITU) con deterioro general secundario, mielopatía compresiva secundaria a patología degenerativa.

Tratamiento

El paciente es evaluado por Oncología Radioterápica, iniciándose radioterapia a nivel de T10 y corticoterapia.

Evolución

Tras la finalización del tratamiento no se observó mejoría, por lo que se suspendió y se decidió paso a cuidados paliativos, siendo éxitus.

CONCLUSIONES

Este caso refleja la importancia de realizar una exhaustiva anamnesis y exploración de los pacientes. Queremos hacer hincapié en que no todo deterioro general tiene como causa una ITU. Ante una dorsalgia persistente de comienzo reciente, principalmente de localización torácica, en paciente con antecedente neoplásico, habría que descartar metástasis vertebrales.

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