Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Debilidad y parestesias en MMII de años de evolución, asociadas ahora a debilidad ascendente en miembro superior izquierdo

Enfoque individual

NAMC. HTA. Ex-fumador desde 2009, bebedor moderado.

El paciente se encuentra en estudio por neurología por debilidad en MMII. EMG: Compromiso de conducción vía somatosensorial de los miembros inferiores a través de los cordones medulares posteriores.

Consulta porque ahora refiere también fasciculaciones y calambres dolorosos.

BEG. COC. Normohidratado, perfundido y coloreado. Eupneico.

ACP: Normal. Abdomen: Anodino. E.neurológica: PsIsNs. MOE conservada, úvula desviada al lado

izquierdo, resto de pares sin hallazgos, no nistagmus. Fuerza y sensibilidad táctil conservadas en MMII.

Reflejos presentes. Fuerza global 4/5, hipoestesia desde región inguinal y glútea hasta abajo, bilateral, en MMII. Reflejos aumentados. Marcha con aumento de base.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su mujer, activo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

-Juicio: Debilidad en miembros a estudio.

-D. diferencial: Miastenia Gravis, Sd. Guillain-Barré, Polineuropatías

Tratamiento y planes de actuación

Ingresa en Neurología, donde objetivan cuadro lentamente progresivo de debilidad en MMII, con afectación de la sensibilidad táctil, vibratoria y posicional.

RMN mielopatía desde D5 hasta el cono medular, en relación con malformación vascular, probable fístula arterio-venosa dural espinal.

Arteriografía: FADV medular dependiente de la rama segmentaria T12 derecha.

En la misma intervención se trata la fístula mediante embolización.

Evolución

Meses más tarde estudio neurofisiológico: mielopatía conocida.

Se concluye que la clínica fluctuante es compatible con la persistencia de la fístula.

El 12 de febrero 2018 se realizar laminectomía D10-D12 visualizando material de embolización así como vasos venosos serpinginosos con apariencia de flujo mixto.

RMN: Estabilización de hallazgos. Persisten estructuras vasculares aparentemente menos prominentes que en estudio previo. Colección epidural posterior postquirúrgica.

Consecuencias: Paraparesia con debilidad de musculatura glútea.Hipoestesia con nivel sensitivo D12.Espasticidad de predominio izquierdo.Hiperreflexia rotuliana.Marcha inestable,atáxica,romberg positivo.Intestino neurógeno,estreñimiento franco.Vejiga neurógena, con micción involuntaria.

Actualmente a seguimiento en neurocirugía, administrando toxina botulínica en isquiotibiales y a tratamiento con cinebalneoterapia y fisioterapia.

Las malformaciones vasculares son entidades poco frecuentes,presentes al nacimiento,que característicamente crecen por hipertrofia y van dando síntomas a medida que aumenta su tamaño.

La persistencia de clínica neurológica que no logramos explicar en un paciente joven sin otras patologías ni factores de riesgo, debe hacernos investigar en profundidad, derivando al paciente si es necesario, hasta lograr el diagnóstico definitivo.