Atención Primaria y Urgencias.

Disnea de mínimos esfuerzos.

Enfoque individual

Varón de 78 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial, cáncer de colon en 2005 (TAC, marcadores tumorales y colonoscopia normales en 2019), accidentes isquémicos transitorios en mayo de 2021 y fracturas costales tras traumatismo hacía mes y medio. Exfumador de 40 paquetes/años.

Acude a consulta en junio 2021 refiriendo disnea de mínimso esfuerzos desde hacía un par de semanas. Niega ortopnea o disnea paroxística nocturna. Tras exploración destacando astenia desde el traumatismo costal, saturación de oxígeno de 91% e hipoventilación en hemitórax derecho hasta campo medio es derivado a Urgencias para estudio.

Pruebas complementarias: Sin alteraciones salvo radiografía de tórax con derrame pleural derecho con atelectasia subyacente. Fractura de arcos costales derechos de 8º a 11º con formación de callos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLÍNICO: Derrame pleural probablemente postraumático.

Tratamiento y planes de actuación

Es ingresado en Neumología para drenaje endotorácico con aspiración. 

Análisis del líquido pleural compatible con exudado poco celular con ADA normal, citología y biopsia pleural negativa para células malignas.

Marcadores tumorales normales.

TAC body sin lesiones sospechosas de malignidad.

Evolución

Tras resolución del derrame pleural de sa de alta con revisión en Neumología en un mes donde presenta exploración física normal y radiografía de tórax con mínimo derrame pleural derecho, citándose para revisión en seis meses.

Tras un mes debuta con adenopatía submentoniana izquierda no dolorosa que el paciente observa mientras se afeita siendo biopsiada por su médico, dando como resultado un Linfoma No Hodgkin B Difuso de Células Grandes de origen centrogerminal. Comienza tratamiento quimioterápico R-CHOP con buena respuesta clínica y radiológica en último control. Actualemente se encuentra pendiente de TAC de control para confirmar respuesta metabólica completa.

- La exploración física resulta una herramienta imprescindible en el diagnóstico y segumiento de un paciente.
- Es necesario tener precaución con las citas telefónicas ya que pueden dar lugar a error de diagnóstico al menospreciar la clínica del paciente y no realizar una exploración completa.
- Es impotante la sospecha oncológica en un derrame pleural, debiendo seguir muy de cerca al paciente.