Servicio de urgencias.

Astenia y síndrome emético

Enfoque individual

• Antecedentes personales: Embarazo controlado. Vacunación correcta. Desarrollo psicomotor adecuado a su edad.
• Anamnesis: Mujer de 4 meses, acude acompañada de su madre, a un servicio de urgencias, por  vómitos desde hace 12 horas e inapetencia. Refiere heces más blandas de lo habitual pero en número y cantidad normal.  Niega fiebre. No ambiente epidemiológico familiar. Niega consumo de tóxicos. Vacunada hace 4 días (desconoce vacuna)
• Exploración: Triángulo de exploración pediátrica: inestable a expensas de apariencia. Tensión arterial: 139/99 Frecuencia cardiaca: 136 lpm Saturación: 100%, Temperatura: 35,5 ºC, normocoloreada, normohidratada, eupneica, buen relleno capilar. Pulsos presentes y simétricos. 

Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.

Auscultación pulmonar: Buena entrada de aire bilateral.

Digestivo: Normal.

Neurológico: Hipoactiva, somnolienta, llanto débil, pupilas mióticas reactivas, sin responder a órdenes verbales pero sí al dolor. Glasgow 9. Fontanela a tensión. Rigidez en hemicuerpo derecho y movimientos espasmódicos. Tendencia de la mirada a la izquierda. 

Pruebas Complementarias: Analítica normal. Tomografía Axial Computarizada: Lesión quística hemisférica izquierda de 47,3 x 52 x 48 mm, que condiciona efecto masa, con desviación de las estructuras a través de la línea media hacia lado contralateral de 10,3 mm, en relación con herniación subfalcina y uncal e hidrocefalia obstructiva aguda severa.

Resonancia Magnética: Lesión quística hemisférica izquierda, probable quiste aracnoideo tipo III.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Hidrocefalia obstructiva aguda. Quiste aracnoideo temporal izquierdo.

Diagnóstico diferencial: Tumor cerebral, Crisis epiléptica, Meningitis.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza tratamiento neuroquirúrgico, al tercer día de ingreso, realiza pico febril, objetivándose cultivo de líquido cefalorraquídeo positivo para Staphylococcus epidermidis, se inicia tratamiento antibiótico con buena respuesta. 

Evolución

Tras 32 días de ingreso, la paciente se encuentra estable, con ausencia de focalidad neurológica, sin fiebre. Cabe mencionar desviación tónico de la mirada conjugada y cierta tortículis a la izquierda, manejada con tratamiento rehabilitador y mejorando progresivamente.

Mediante una adecuada anamnesis se analizan datos que aisladamente no son significativos pero que en conjunto sí son una señal de alarma. Asimismo, ha de realizarse una exploración física integral que complete la anamnesis y nos permita descubrir patologías diferentes a las habituales.