Comunicaciones: Casos clínicos

No tan inocente (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Presíncope ortostático.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes: Obesidad mórbida, tres cirugías bariátricas previas sin resultado. Diarrea crónica. Síncopes vasovagales con til-test positivo. Lupus discoide. Poliartrosis, síndrome fibromiálgico con dolor crónico. Trastorno distímico.

Tratamientos: antidepresivos, ansiolíticos, bloqueantes betaadrenérgicos, fentanilo transdérmico a altas dosis , inhibidores de la bomba de protones, celecoxib, cloroquina, solifenacina, vitamina B12 intramuscular, metoclopramida y desde  hace 4 meses  fluticasona nasal inhalada (110 microgramos día) por rinitis crónica.

Anamnesis: en el último mes cuadros presincopales con sudoración profusa, inestabilidad y vómitos sobre todo al pasar de  decúbito supino a bipedestación, que van agravándose hasta que  las  dos últimas semanas se encama y suspende todos los tratamientos excepto fentanilo y metoclopramida.

Exploración en domicilio: se presencian estos episodios permaneciendo la paciente consciente, orientada, con sudoración profusa, pálida, leve taquicardia, tensión arterial elevada (en una de las ocasiones  240/120), nauseosa, buena saturación de oxígeno y glucemia normal. Analítica con hematimetría, bioquímica, hormonas tiroideas, ferrocinética, iones, vitamina B12 y ácido fólico sin alteraciones importantes.

Enfoque familiar

Vive con sus padres ambos enfermos crónicos, madre encamada y padre independiente para las actividades básicas de la vida diaria, ayuda externa unas horas por la mañana. 

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: Feocromocitoma, síndrome de Dumping, disfunción autonómica o efectos secundarios a opioides.

Juicio clínico: Insuficiencia suprarrenal, probablemente secundaria a la suspensión brusca de fluticasona nasal inhalada.

Tratamiento

Ante la dificultad de manejo ambulatorio se comenta con especialista de Medicina Interna de referencia y se decide ingreso para estudio. Durante el ingreso se realiza analítica con determinación hormonal y catecolaminas en orina de 24 horas, destacando un nivel bajo de cortisol. La paciente refería haber suspendido de forma brusca la fluticasona nasal inhalada.

Evolución

Se inicia tratamiento sustitutivo con hidroaltesona mejorando progresivamente. Actualmente continúa con dosis bajas de hidroaltesona, seguida por endocrinología.

CONCLUSIONES

Aunque el riesgo de insuficiencia suprarrenal con corticoides intranasales es bajo, existe, siendo fármacos frecuentemente utilizados en atención primaria, incluso a dosis mayores de las recomendadas y, a veces, para patologías no indicadas; interesa incidir en prescribirlos de forma correcta, a la mínima dosis y el menor tiempo posible, teniendo precaución de suspenderlos progresivamente, sobre todo tras utilización prolongada.

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