Atencion Primaria.

Mujer de 73 años con disnea de 2-3 meses de evolución, que en la última semana presenta poliartralgia y febrícula de 37.1-37.5 de 14 días de evolución. Al interrogatorio dirigido la paciente refiere últimamente boca seca e incluso ojo seco. Probable Raynaud con fase de palidez y cianosis. No úlceras orales. No eritema malar ni fotosensibilidad.

Enfoque individual

• Ictus isquémico en territorio de la ACP derecha de etiología indeterminada pese a estudio completo (2023).
• Derrame pleural bilateral sin etiología microbiológica documentada (2021).
• Polimialgia reumática diagnosticada en UDR reumato en 2018 se suspendió tratamiento con corticoides en abril 2019.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente IABVD, que vive sola en domicilio con buen soporte familiar, supervisada por 2 hijos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante sospecha de brote reumático y por clínica sospecha de Lupus se solicita analítica básica con hemograma sin alteraciones excepto linfopenia, bioquímica con deterioro de la función renal (Creatinina 89 umol/L y FG 55 ml/min) y elevación de ferritina, VSG 73, PCR 53 ,serologías VHB y VHC negativas. Alteración del perfil autoinmune con FR positivo 42.9k.u.i/L, ANA+ > 1:640 patrón homogéneo con cribaje de ENA positivo con anti-DNAds 81.3 kint.u./L, Ac nucleosoma 163 kint.u./L, Ac Ro60 >1374.8 CU, AC anti Ro52 111.3 CU, Ac antiL 87CU, con Ac U1-NRP y Sm negativos.

Se contacta con la paciente para informar de diagnóstico de lupus y se evidencia en el habla aumento de su disnea. Se le ruega venir a consulta donde se objetiva Sat 94% y se le solicita Rx de tórax urgente que muestra derrame pleural bilateral y se deriva a Hospital para descartar TEP vs derrame autoinmune.

Tratamiento y planes de actuación

Se confirma el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico con pleuropericarditis lúpica. Valorada por OFT que objetiva atrofia perimacular que desaconseja hidrocloroquina por lo que se trata con corticoides en pauta descendente.

Evolución

La paciente vuelve a ser IABVD, viviendo sola en su domicilio y en tratamiento con prednisona 2,5.

• La longitudinalidad de nuestro trabajo nos permite llegar al correcto diagnóstico.
• Una visión crítica de diagnósticos previos puede ser útil en el proceso actual.