Consulta de Atención Primaria.

Mujer de 56 años que consulta por disnea progresiva de 10 años de evolución, ahora a pequeños esfuerzos.   

Enfoque individual

Antecedentes personales: hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina 20 mg/24 h. No alergias medicamentosas conocidas. No otros antecedentes médicos o quirurgicos de interés. Anamnesis: Refiere sensación de disnea de varios meses de evolución, presente durante los últimos diez años pero que en los últimos 3 meses se ha acentuado apareciendo con los pequeños esfuerzos (caminar en llano, realizar las tareas de la casa...). Asegura que siempre ha sufrido múltiples neumonías que han requerido tratamiento antibiótico y con inhaladores. Niega presentar tos, aumento de la expectoración ni autoescucha de sibilantes. Cribado para covid-19 negativo. Exploración física: Buen estado general, eupneica en reposo, hipofonesis en campos medio e inferior de hemitórax derecho. Afebril. 

Enfoque familiar y comunitario

No presenta antecedentes familiares de interés. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sospechando un nuevo episodio de neumonía, solicitamos una radiografía de tórax, en la que se observa elevación del hemidiafragma derecho con posible presencia de asas intestinales. Revisamos radiografías anteriores donde ya se observaba dicha elevación, con borramiento del seno costofrénico derecho y siempre diagnosticada como atelectasia de LID con derrame pleural. Ante un paciente con disnea progresiva, podemos plantearnos problemas cardiovasculares como una insuficiencia cardiaca descompensada o valvulopatías, problemas respiratorios como una agudicazión de EPOC o neumonías y, menos común, patología diafragmática. 

Tratamiento y planes de actuación

Ante la sospecha de gran hernia diafragmática derecha, derivamos a Cirugía General para la realización de más pruebas complementarias y evaluación de tratamiento quirúrgico si procede. 

Evolución

La paciente es intervenida tras el diagnóstico de Hernia de Morgagni gigante mediante vía mixta torácica y abdominal, con buena evolución y mejoría de la disnea. 

La patología diafragmática no es lo primero en lo que pensamos ante un paciente con disnea progresiva, sin embargo, no podemos olvidarnos de este posible diagnóstico. El diagnóstico precoz es uno de los principales pilares de la Medicina de Familia, y como tal, un amplio conocimiento de los posibles diagnósticos diferenciales no permite tratar de forma precoz patologías que, de continuar su evolución en el tiempo, pueden llegar a complicarse de forma peligrosa para nuestros pacientes.