Consultorio rural de Atención Primaria.

Alteración ungueal persistente del primer dedo del pie izquierdo sin respuesta a tratamiento antifúngico tópico.

Enfoque individual

Hombre de 45 años que consulta por distrofia ungueal del primer dedo del pie izquierdo de más de un año de evolución, tratada con ciclopirox tópico sin mejoría clínica. A la exploración física, presenta coloración irregular de la lámina ungueal, afectación de los bordes y onicólisis parcial. Ante la ausencia de respuesta al tratamiento, se solicita cultivo para dermatofitos, con resultado negativo. Dado que el consultorio rural no disponía de dermatoscopio para complementar la exploración ungueal y ante la persistencia de la lesión, se decidió replantear el diagnóstico inicial y solicitar valoración por Dermatología para completar el estudio.

La exploración dermatológica evidenció hiperqueratosis subungueal y hematoma con escotadura de la lámina ungueal. Se planteó como primera posibilidad diagnóstica un onicopapiloma, estableciendo diagnóstico diferencial con onicomicosis, hematoma subungueal crónico, verruga subungueal, carcinoma epidermoide y melanoma subungueal. Se indicó avulsión ungueal con biopsia-exéresis de la lesión.

Enfoque familiar y comunitario

Sin aspectos relevantes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Distrofia ungueal persistente no filiada.
Sospecha de tumor benigno del aparato ungueal tras ausencia de respuesta al tratamiento antifúngico y cultivo para dermatofitos negativo.

Tratamiento y planes de actuación

Exéresis quirúrgica de la lesión tras avulsión ungueal y estudio anatomopatológico.

Evolución

El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de onicopapiloma. La evolución postoperatoria fue favorable, con adecuada cicatrización, estableciéndose seguimiento clínico ante la posibilidad de recidiva.

No toda distrofia ungueal corresponde a una onicomicosis. La ausencia de respuesta al tratamiento y un cultivo para dermatofitos negativo deben motivar la reevaluación diagnóstica para evitar la cronificación de tratamientos innecesarios y retrasos diagnósticos.

Este caso pone de manifiesto el papel del médico de familia en el razonamiento clínico, la continuidad asistencial y la adecuada utilización de pruebas complementarias. Asimismo, invita a reflexionar sobre el potencial de la dermatoscopia en Atención Primaria, especialmente en el ámbito rural, donde su disponibilidad continúa siendo limitada y podría facilitar una valoración inicial más completa de las lesiones ungueales y contribuir a mejorar el diagnóstico diferencial en Atención Primaria.