Servicio de urgencias.

Fiebre.

Enfoque individual

Hombre 34 años. No alergias. No hábitos tóxicos. No tratamiento habitual. Constructor en zona rural. No contacto con animales ni viajes recientes. Acude a urgencias por fiebre de 5 días (máximo 39,5ºC) asociado a cefalea, mialgias que comienzan en pantorrillas y posteriormente se vuelven generalizadas y decaimiento. Desde hace 24 horas presenta 4 deposiciones diarreicas sin productos patológicos. Niega otra sintomatología. Niega haber realizado tratamiento. EF: Paciente en silla de ruedas por decaimiento extremo. REG. CyO. NC. NH. Eupneico, SatO2 99%. Hemodinámicamente estable. Tª 37,7 ºC. NRL: Fuerza 4/5 en las 4 extremidades. Sensibilidad conservada. No focalidad neurológica. No adenopatías. AC normal. AP: MVC, discretos crepitantes en base pulmonar izquierda. Abdomen anodino. PPCC: Analítica: Anemia N-N, leucocitosis con desviación a la izquierda, trombocitopenia, FRA no oligúrico, hiponatremia, insuficiencia hepática, CPK elevada, PCR y PCT elevadas, Dímero D elevado. Gasometría arterial: Alcalosis metabólica hipoclorémica. Insuficiencia respiratoria aguda tipo I. Radiografía tórax normal. Ecografía abdominal normal. Sistemático de orina negativo. SARS-CoV2 negativo. Serología, hemocultivo y coprocultivo pendientes. El paciente comienza con taquipnea, SatO2 92% y crepitantes bilaterales bibasales. Se completa estudio con ECG (normal), proBNP (negativo) y angio-TC pulmonar (se descarta TEP, opacidades redondeadas en vidrio deslustrado, bilaterales, parcheadas, periféricas, bibasales). Se administra oxigenoterapia, broncodilatadores, corticoterapia, diuréticos y antibioterapia (augmentine). En cuestión de horas desarrolla hipotensión, taquicardia, SatO2 80%, trabajo respiratorio, Glasgow 10. Sospecha de shock séptico. Se inician medidas de soporte vital, se canaliza VVC con comprobación mediante radiografía tórax portátil, evidenciándose infiltrado pulmonar derecho de rápida evolución (hemorragia pulmonar). Fracaso multiorgánico.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: síndrome de Weil (leptospirosis). Diagnóstico diferencial: Tifus, Salmonella typhi, Ehrlichiosis, infecciones virales tropicales.

Tratamiento y planes de actuación

Penicilina 1.6u IV. Ingresa en UMI.

Evolución

Durante su estancia en UMI se modifica antibioterapia (ceftriaxona-doxiciclina). Serología Leptospira positiva. Coprocultivo y hemocultivo negativos. Buena evolución. Alta sin secuelas.

La leptospirosis es una enfermedad infradiagnosticada. Cursa característicamente con mialgias en pantorrillas y procesos hemorrágicos. Se recalca la importancia de una adecuada historia clínica en Atención Primaria para iniciar abordaje precoz y evitar fallo multiorgánico.