Atención Primaria.

Lesiones vesiculosas en tronco.

Enfoque individual

Antecedentes personales: hipertensión arterial, dislipemia, demencia vascular, infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, portador de marcapasos. 

Tratamiento habitual: furosemida, losartán, acenocumarol, bisoprolol, simvastatina, pantoprazol, lorazepam, tamsulosina y dutasterida. 

Anamnesis: Varón de 87 años, consulta por aparición de lesiones vesiculosas, confluyentes, pruriginosas en costado derecho. Se diagnostica de Herpes Zóster y se inicia tratamiento con valaciclovir.

Tras tres semanas, el paciente solicita valoración domiciliaria, por clínica compatible con descompensación de su insuficiencia cardiaca.

Exploración: se objetivan signos de descompensación cardiaca,  crepitantes en bases pulmonares y edema con fóvea en extremidades inferiores.

Al desvestirle para explorarle se observa empeoramiento de las lesiones cutáneas, que han evolucionado a ampollas de contenido amarillento, tensas, sobre base eritematosa, y costras hemorrágicas, extendiéndose al resto del tronco y cara interna de brazo izquierdo, sin dolor ni prurito asociado.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Penfigoide ampolloso.

Diagnóstico diferencial:
- Herpes zoster de gran extensión.
- Otras enfermedades ampollosas autoinmunes.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a urgencias hospitalarias por descompensación cardiaca y para valoración de las lesiones.

Evolución

Durante su ingreso se realiza biopsia cutánea para estudio por anatomía patológica e inmunofluorescencia directa ante la sospecha de penfigoide ampolloso.

Se inicia tratamiento con corticoides sistémicos, curas tópicas con fomentos de sulfato de zinc y corticoide tópico de baja potencia, con buena evolución.

La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de sospecha.

El penfigoide ampolloso es una enfermedad ampollosa autoinmune crónica que afecta principalmente a pacientes mayores de 75 años, frecuentemente con comorbilidades y polimedicación. 

Se han descrito factores desencadenantes como fármacos (espironolactona, furosemida, antidiabéticos orales iDPP4, antibióticos…, entre otros) y asociación con enfermedades neurológicas como demencia y enfermedad de Parkinson.

Ante la aparición de lesiones ampollosas es importante realizar una anamnesis exhaustiva y una exploración minuciosa, prestando atención a las características de las ampollas (tamaño, contenido, si son tensas o flácidas, signo de Nikolski), la sintomatología acompañante y su distribución. Esto permitirá orientar el diagnóstico desde la consulta de Atención Primaria, decidir el tratamiento inicial y valorar la pertinencia de realizar biopsia o posterior derivación.