Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes personales:
No alergias conocidas. Sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés. No tratamiento crónico. Fumadora de 1 paquete diario.
Anamnesis:
Mujer de 20 años que acude por disnea brusca desde esta mañana acompañada de dolor torácico derecho que aumenta con la respiración y los movimientos. Sin fiebre ni síntomas catarrales. No otra sintomatología por aparatos. Hace 15 días estuvo en tratamiento antibiótico por infección respiratoria. Esta mañana ha acudido a su médico que ha pautado lorazepam sin mejoría.

Exploración física:
TA 95/60 mmHg; Tª 36.2 ºC; FC 76 lpm; SatO2 94%.
Buen estado general. Normocoloreada. Normohidratada. Eupneica. Delgada. Talla baja. Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: hipoventilación pulmonar derecha. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Pruebas complementarias:
Analítica sin alteraciones. Radiografía tórax: neumotórax extenso en hemitórax derecho con colapso de casi todo el pulmón derecho. Electrocardiograma: Ritmo sinusal, sin alteraciones de la repolarización.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No antecedentes familiares de interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Neumotórax espontáneo derecho.
Diagnóstico diferencial: Derrame pleural, tromboembolismo pulmonar, disección aórtica, úlcera péptica perforada, cardiopatía isquémica, pericarditis y rotura esofágica.

Tratamiento y planes de actuación.

Se decide ingreso a cargo de cirugía general, pasando a la paciente al área de observación de urgencias para colocar tubo de drenaje pleural.

Evolución

Durante su ingreso se comprueba la reexpansión del pulmón derecho y se retira tubo de drenaje pleural con placa de control.